Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК)

Асептический некроз – это отмирание участка ткани головки бедренной кости вследствие нарушения ее кровоснабжения без участия инфекции. Заболевание может развиваться постепенно или проявляться внезапной болью в паху, которая усиливается при ходьбе и нагрузке на ногу.

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) может возникать уже в возрасте 20-40 лет, когда человек ведет активный образ жизни, работает и занимается спортом. По оценкам экспертов, в США ежегодно диагностируют около 15-30 тысяч новых случаев. Чтобы лучше понять, что такое некроз, почему он возникает и можно ли сохранить собственный сустав, важно разобраться, как кровоснабжается головка бедренной кости у здорового человека и что происходит, когда этот процесс нарушается.

В норме головка бедренной кости получает кислород и питательные вещества через кровеносные сосуды, проходящие преимущественно в области шейки бедра. Если кровоток нарушается, костная ткань теряет способность к полноценному восстановлению, а в случае прогрессирования процесса возможны деформация и разрушение суставной поверхности.

Однако некроз не всегда означает неизбежную замену сустава. Своевременная диагностика, точная оценка изменений на МРТ и правильно выбранная тактика лечения на ранних стадиях заболевания в большинстве случаев помогают сохранить собственный тазобедренный сустав.

Причины и патогенез

Развитие АНГБК связано с гибелью костных клеток и нарушением естественного восстановления ткани. Сначала кость теряет прочность на микроскопическом уровне, а впоследствии под действием нагрузки могут возникать субхондральные переломы – повреждения кости непосредственно под суставным хрящом. Если патологический процесс прогрессирует, головка бедренной кости деформируется, что нарушает работу тазобедренного сустава.

Причины некроза головки бедренной кости могут быть травматическими и нетравматическими. У части пациентов заболевание развивается под воздействием нескольких факторов одновременно, а иногда установить точную причину не удается. Наиболее распространенные причины и факторы риска:

1. Длительное применение кортикостероидов. Системные глюкокортикоиды, в частности, преднизолон и метилпреднизолон, могут изменять жировой обмен, повышать внутрикостное давление и ухудшать микроциркуляцию. Риск зависит от дозы, продолжительности лечения и сопутствующих заболеваний.
2. Чрезмерное употребление алкоголя. Алкоголь нарушает липидный обмен и процессы формирования костной ткани. Вследствие изменений в костном мозге и сосудах ухудшается питание кости.
3. Нарушения свертываемости крови и микроциркуляции. Тромбофилии, серповидноклеточная анемия и некоторые другие заболевания крови могут способствовать закупорке мелких сосудов и развитию ишемии.
4. Системные заболевания. Системная красная волчанка, болезнь Гоше и некоторые другие патологии повышают риск остеонекроза. Значение могут иметь как сами заболевания, так и препараты, применяемые для их лечения.
5. Другие факторы. К возможным факторам риска относятся также курение, нарушение липидного обмена, генетическая предрасположенность и декомпрессионная болезнь.

Как травмы приводят к некрозу

Отдельную группу составляет посттравматический остеонекроз. Перелом шейки бедра или вывих тазобедренного сустава могут повредить сосуды, питающие головку бедра. Из-за этого даже после правильного сопоставления отломков и сращения перелома кровоснабжение иногда остается недостаточным, а некроз может проявиться через несколько месяцев после получения травмы.

Особое внимание следует обратить на вколоченный перелом – это разновидность повреждения, при котором один костный осколок вдавливается в другой. При вдавленном переломе шейки бедра осколки могут оставаться относительно стабильными, а боль иногда бывает умеренной, поэтому травму не всегда удается распознать сразу. В то же время повреждение кости и сосудов может создавать предпосылки для развития остеонекроза в будущем.

Комментарий ортопеда-травматолога! Вколоченный перелом не обязательно приводит к некрозу, но повышает риски, поэтому требует своевременной диагностики и наблюдения со стороны врача.

Остеонекроз – это не только следствие травмы, но и возможный результат нарушений обмена веществ, влияния определенных препаратов или сосудистых расстройств. Установление вероятной причины помогает врачу оценить риск прогрессирования заболевания и подобрать оптимальную тактику лечения, в частности, органосохраняющие методы на ранних стадиях патологии.

Симптомы и диагностика асептического некроза головки бедренной кости

На ранних стадиях асептический некроз головки бедренной кости может практически не проявляться, хотя патологические изменения уже происходят. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, подвижность тазобедренного сустава уменьшается, а после деформации головки бедра может появиться стойкая хромота.

Основные симптомы асептического некроза:

1. Боль в паху. Наиболее характерный признак заболевания. Сначала возникает при ходьбе, физических нагрузках или поворотах бедра, а со временем может беспокоить и в покое.
2. Иррадиация боли. Неприятные ощущения могут распространяться на ягодицу, бедро и иногда колено, из-за чего пациент не всегда сразу связывает их с тазобедренным суставом.
3. Ограничение движений. Особенно болезненными могут быть внутреннее вращение бедра и отведение ноги в сторону.
4. Хромота. Из-за боли человек уменьшает опору на пораженную ногу, а после сплющивания головки бедра нарушение походки может стать постоянным.
5. Снижение функциональности. Становится труднее подниматься по лестнице, вставать со стула, обуваться и преодолевать привычные расстояния.

Интенсивность боли не всегда соответствует степени повреждения. На ранней стадии заболевания рентгеновский снимок может быть нормальным, несмотря на наличие патологических изменений в кости.

Симптом «прилипшей пятки»

Симптом «прилипшей пятки» – это состояние, при котором пациент не может самостоятельно поднять выпрямленную ногу над поверхностью, лежа на спине. Попытка поднять конечность может вызвать боль в паху или в области тазобедренного сустава.

Механизм связан с работой мышц-сгибателей бедра, прежде всего подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра. При подъеме выпрямленной ноги эти мышцы создают нагрузку на тазобедренный сустав. Если движение сопровождается болью, пациент невольно ограничивает мышечное усилие или вообще не может его выполнить.

Важно! Симптом «прилипшей пятки» не является специфическим признаком остеонекроза. Он также может возникать при переломах и других заболеваниях тазобедренного сустава. Внезапная невозможность поднять ногу после травмы требует неотложного осмотра у врача.

Классификация асептического некроза

Классификация помогает оценить структурные изменения головки бедренной кости и определить стадию АНГБК. Она охватывает четыре основные стадии:

1. I стадия – ранняя. Рентгенограмма может быть в норме, хотя МРТ уже позволяет обнаружить признаки поражения костного мозга. Пациент может не иметь выраженных симптомов или испытывать боль в паху при нагрузке. На этом этапе особенно важно не пропустить заболевание, пока анатомическая форма головки бедра сохранена.
2. II стадия – структурные изменения без коллапса. На рентгенограмме могут выявляться участки уплотнения костной ткани (склероз), разрежение и кистообразные полости. Головка бедренной кости сохраняет округлую форму, а суставная поверхность еще не разрушается. Боль и ограничение движений могут усиливаться.
3. III стадия – субхондральный перелом и коллапс. Под суставным хрящом возникает перелом ослабленной костной ткани. На рентгеновских снимках может появляться симптом полумесяца – серповидная линия под суставной поверхностью. Головка начинает проседать или терять округлую форму, боль становится более выраженной, нередко возникает хромота.
4. IV стадия – вторичный артроз. Деформация головки бедра сопровождается сужением суставной щели и дегенеративными изменениями в тазобедренном суставе. Могут образовываться костные разрастания, усиливаться боль и значительно ограничиваться подвижность. На этом этапе лечение часто требует эндопротезирования, хотя окончательное решение зависит от состояния сустава и конкретной клинической ситуации.

Комментарий врача! Стадия некроза имеет практическое значение для выбора лечения. До коллапса головки бедра у отдельных пациентов можно рассматривать органосохраняющие методики. Если кость уже деформирована, возможности сохранения сустава уменьшаются. Именно поэтому важно установить диагноз до появления необратимых структурных изменений.

Стоит отметить, что классификация АНГБК отражает прогрессирование поражения кости, тогда как классификация переломов шейки бедра учитывает степень смещения отломков, поэтому эти понятия не следует путать. Например, диагноз «асептический некроз III стадии» означает, что произошло субхондральное повреждение и деформация головки бедра. В свою очередь, «перелом III типа» описывает перелом шейки бедра со значительным, но неполным смещением отломков. Это разные диагнозы, хотя перелом шейки бедра может нарушить кровоснабжение головки и впоследствии вызвать посттравматический некроз.

МРТ – золотой стандарт ранней диагностики

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее чувствительным методом выявления асептического некроза на ранних стадиях, когда рентгенография еще не показывает патологических изменений. Исследование помогает:

• определить локализацию и распространенность очага поражения;
• оценить состояние костного мозга;
• выявить признаки субхондрального перелома.

Рентгенография по-прежнему играет важную роль в оценке деформации головки бедра и вторичного артроза, а компьютерная томография может быть полезна для уточнения состояния субхондральной кости. Объем диагностики зависит от клинической ситуации и определяется индивидуально.

Интерпретация МРТ требует оценки не только наличия некроза, но и размера и расположения пораженного участка, состояния суставной поверхности и признаков коллапса. Эти характеристики помогают ортопеду определить, есть ли возможность сохранить собственный тазобедренный сустав.

Органосохраняющее лечение асептического некроза головки бедренной кости

На I-II стадиях асептического некроза головки бедренной кости основная цель лечения – сохранить собственный тазобедренный сустав и предотвратить коллапс кости, то есть проседание и деформацию ее суставной поверхности. С этой целью ортопед оценивает размер и расположение очага некроза, состояние субхондральной кости, выраженность симптомов и результаты МРТ. В зависимости от полученных данных может применяться консервативная терапия или органосохраняющие хирургические методы.

Медикаментозное лечение АНГБК, коррекция факторов риска и временное ограничение нагрузки помогают контролировать симптомы и уменьшить дополнительную нагрузку на ослабленную кость. Однако такой подход не гарантирует восстановления кровоснабжения и остановки прогрессирования некроза. Поэтому даже на I-II стадии часть пациентов нуждается в хирургическом вмешательстве. Но на ранних этапах могут выполняться малоинвазивные операции, направленные на сохранение головки бедренной кости.

Органосохраняющие методы

В клинике травматолога-ортопеда Репьева Е. Ю. при АНГБК успешно проводятся органосохраняющие операции. При выборе тактики лечения Евгений Юрьевич учитывает результаты МРТ, стадию заболевания и возможность сохранения собственного сустава.

В зависимости от клинической ситуации при некрозе головки бедренной кости могут выполняться следующие виды органосохраняющих операций:

1. Декомпрессия головки бедренной кости. Хирург формирует канал в кости, чтобы снизить внутрикостное давление в области поражения. Метод направлен на облегчение кровообращения и уменьшение боли.
2. Туннелизация головки бедренной кости. Через небольшие хирургические доступы создают один или несколько каналов в зоне некроза. Это позволяет влиять на внутрикостное давление и стимулировать процессы восстановления костной ткани. Туннелизация может выполняться как самостоятельное вмешательство или сочетаться с дополнительными методами в зависимости от распространенности поражения.
3. Введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP). Препарат получают из собственной крови пациента и вводят в определенный участок во время процедуры. PRP содержит факторы роста, участвующие в регуляции восстановления тканей.
4. Применение препаратов на основе стволовых клеток. В некоторых случаях клеточные компоненты используются в качестве дополнения к декомпрессии для поддержки восстановления костной ткани. Эффективность зависит от стадии заболевания и особенностей поражения.

Пока головка бедренной кости сохраняет округлую форму, шансы на успешное органосохраняющее лечение обычно выше. После субхондрального перелома и проседания суставной поверхности восстановить ее нормальную геометрию значительно сложнее, а возможности сохранения сустава ограничиваются.

Именно поэтому важную роль играет ранняя диагностика АНГБК. В то же время ни одна органосохраняющая методика не гарантирует остановку некроза у всех пациентов.

Хирургическое лечение асептического некроза III-IV стадий

Если асептический некроз головки бедренной кости привел к ее выраженной деформации и разрушению суставной поверхности, органосохраняющие методы уже не способны обеспечить стабильный результат. На III-IV стадиях при значительном коллапсе головки и развитии вторичного артроза основным методом лечения часто становится эндопротезирование тазобедренного сустава.

Во время операции поврежденные суставные поверхности заменяют искусственными компонентами. Это позволяет устранить источник механической боли, восстановить подвижность и вернуть пациенту возможность самостоятельно ходить. Решение о необходимости операции принимается с учетом выраженности симптомов, результатов обследований и влияния заболевания на повседневную жизнь.

Эндопротезирование при АНГБК может назначаться в таких случаях:

• коллапс и деформация головки бедренной кости, из-за которых суставные поверхности теряют нормальную форму;
• вторичный коксартроз – разрушение суставного хряща и прогрессирование дегенеративных изменений;
• постоянная боль, ограничивающая ходьбу, сон и повседневную активность и недостаточно контролируемая консервативным лечением;
• значительное ограничение подвижности, затрудняющее самообслуживание и снижающее качество жизни;
• неэффективность предыдущего лечения, когда органосохраняющие вмешательства нецелесообразны или не обеспечили ожидаемого результата.

Эндопротезирование направлено прежде всего на уменьшение боли и восстановление функции тазобедренного сустава. После операции пациент проходит реабилитацию, постепенно увеличивает нагрузку на ногу и восстанавливает навыки ходьбы в соответствии с рекомендациями врача.

Продолжительность восстановления после эндопротезирования зависит от общего состояния здоровья, состояния мышц, наличия сопутствующих заболеваний и соблюдения реабилитационной программы. Важно понимать, что операция не восстанавливает собственную головку бедренной кости, но позволяет заменить разрушенный сустав и восстановить функциональность конечности.

Цель хирургического лечения АНГБК – не просто устранить боль, а вернуть пациенту свободу движения в повседневной жизни. Поэтому даже на поздних стадиях некроза есть возможности для эффективной помощи. Но в каждом клиническом случае оптимальный метод лечения определяет ортопед после оценки состояния сустава и индивидуальных потребностей пациента.

Не откладывайте лечение: обратитесь к опытному врачу-ортопеду

Асептический некроз головки бедренной кости не всегда требует эндопротезирования. На ранних стадиях есть возможность сохранить собственный тазобедренный сустав благодаря органосохраняющему лечению. Однако тактика в каждом случае определяется индивидуально.

Если вы прошли МРТ или у вас уже установлен диагноз, отправьте результаты врачу Репьеву Е. Ю. для получения второго мнения. Экспертная оценка снимков поможет уточнить стадию патологии, оценить риск коллапса головки бедра и определить, целесообразно ли органосохраняющее вмешательство в вашем случае.

Своевременная консультация ортопеда-хирурга поможет не упустить время, когда сохранение собственного сустава еще возможно.

FAQ

Можно ли вылечить асептический некроз без операции?

На ранних стадиях без операции можно контролировать симптомы и уменьшать нагрузку на сустав, но консервативное лечение не останавливает некроз и не предотвращает коллапс головки бедра. Тактика лечения определяется индивидуально по результатам МРТ.

Что такое отросток (мыщелок) и бывает ли там асептический некроз?

Мыщелок – это округлое утолщение на конце кости, которое участвует в образовании сустава. Асептический некроз может развиваться в этой области, вызывая боль и ограничение движений.