Вколоченный перелом шейки бедра

Эффективно и безболезнено эндопротезируем суставы по доступным ценам!

Заказать бесплатную консультацию

ЗАКАЗАТЬ

Вколоченный перелом шейки бедра — это неполный внутрисуставной перелом, при котором отломки впиваются друг в друга (импакция), чаще в вальгусном положении (наружном). Классически он соответствует Garden I и выглядит более стабильным, чем смещенные переломы, однако это ложное ощущение безопасности. При его развитии риск вторичного смещения, асептического некроза головки бедренной кости и несращения сохраняется, особенно при остеопорозе и задержке лечения.

Поэтому своевременное распознавание перелома, быстрая хирургическая стабилизация и ранняя мобилизация — ключ к лучшему исходу.

Анатомия шейки бедра для понимания особенности вколоченного перелома

Для понимания особенности вколоченного перелома важно разобраться в устройстве тазобедренного сустава. Он представлен совершенным шарниром, несущим на себе колоссальную нагрузку всего тела. В его конструкции можно выделить два ключевых элемента — вертлужную впадину и головку бедренной кости.

Вертлужная впадина, являющаяся частью тазовой кости, формирует глубокую чашу с прочными хрящевыми стенками. В нее и погружена головка бедренной кости — шаровидное образование с гладкой, скользящей поверхностью. Вместе они обеспечивают полноценную подвижность, позволяя человеку свободно ходить, бегать и совершать сложные движения.

Соединяет головку бедра с его основным телом, диафизом, довольно узкий и хрупкий участок — шейка бедра. Последняя располагается под определенным углом, что обеспечивает подвижность, но является самым уязвимым участком. Кроме того, головка бедренной кости имеет чрезвычайно уязвимый кровоток. Основную роль играют артерии, огибающие бедренную кость, в частности, медиальная и латеральная. От них отходят тонкие, но жизненно важные ветви, которые поднимаются вдоль шейки по направлению к головке. Эти сосуды лежат прямо на поверхности кости, будучи практически беззащитными перед любым смещением. Дополнительным, но часто ненадежным источником является артерия круглой связки, входящая в головку через вертлужную впадину. У многих взрослых людей этот сосуд уже облитерирован, то есть не функционирует.

При переломе шейки бедра, даже вколоченном и без видимого смещения, сосудистые пучки, идущие вдоль кости, надрываются, растягиваются или сдавливаются. Кровоснабжение головки бедра оказывается под угрозой полного или частичного прекращения. Костная ткань, лишенная питания, начинает медленно умирать. Этот процесс называется аваскулярным некрозом, или остеонекрозом. Головка бедра, постепенно разрушается, теряет форму и перестает выполнять свою функцию.

tbs005

Механизм вколоченного перелома шейки бедра

Механизм “вколачивания” напоминает удар молотком по гвоздю. При падении на отведенную ногу удар передается на большой вертел бедренной кости. Головка бедра с огромной силой начинает давить на шейку, а последняя, упираясь в твердую кость вертлужной впадины, не выдерживает. Возникает неполный субкапитальный перелом (в пределах капсулы сустава) с линией из верхне-латерального к нижне-медиальному направления. Задне-нижняя кортикальная стенка часто остается частично целой. По сути это не разрыв, а сминание.

Дистальный и проксимальный фрагменты вдавливаются друг в друга (импакция), угол шейка-диафиз увеличивается (вальгусная ориентация), возможен задний наклон (posterior tilt) фрагмента головки. Как результат, кровь попадает в полость сустава (гемартроз), повышается внутрисуставное давление, усиливаются боль и ограничение внутренней ротации.

Из-за компрессии трабекул и отсутствия полноценного периоста во внутрисуставной зоне стабильность условна. Продолжение нагрузки ведет к распространению линии перелома на заднюю кортикальную стенку и переходу в Garden II–IV (смещение, варизация, ретроверсия).

Причины вколоченного перелома шейки бедра

Вколоченный перелом шейки бедра возможен из-за:

  • низкоэнергетического падения на бок (часто у пожилых). Прямой удар в область большого вертела передает осевую компрессию на шейку → трещина и импакция фрагментов в вальгусном положении.
  • Осевой нагрузки на выпрямленную конечность (подскальзывание, “жесткое” приземление, падение на ногу). Компрессия губчатых трабекул в субкапитальной зоне.
  • Высокоэнергетическая травма у молодых (спорт, ДТП, падение с высоты). Тот же принцип — кратковременная, но большая компрессионно-сдвиговая деформация шейки.

Причины вколоченного перелома шейки бедра напрямую зависят от качества костей. Например, низкоэнергетические травмы в пожилом возрасте часто связаны с развитием остеопороза или остеопении. Также причинами условной ломкости костей являются: остеомаляция, дефицит витамина D/кальция, белково-энергетическая недостаточность, хроническая болезнь почек, гиперпаратиреоз, длительная иммобилизация (вторичные метаболические нарушения кости).

Все процессы снижения костной массы могут развиваться в разном возрасте на фоне приема: глюкокортикоидов (системные, длительно), ингибиторов ароматазы (у онкопациенток), андрогенной депривации (у мужчин с раком простаты), противоэпилептических препаратов (индукторы ферментов), а также
длительном приеме петлевых диуретиков.

Классификация вколоченного перелома

Для унификации диагноза и выбора тактики лечения во всем мире используется классификация переломов шейки бедра по Гардену. Она основана на рентгенологической картине и описывает четыре стадии смещения:

  • Степень I характеризуется как неполный вколоченный перелом. При этом возникает так называемая вальгусная деформация, когда угол между шейкой и головкой увеличивается, а отломки находятся в состоянии устойчивой импрессии.
  • Степень II — это уже полный перелом, но без какого-либо смещения отломков. Линия излома проходит через всю кость, однако ее фрагменты сохраняют свое анатомическое положение.
  • Степень III предполагает полный перелом с частичным смещением. Фрагменты теряют контакт друг с другом, но задний кортикальный слой шейки может оставаться опорным.
  • Степень IV — это полный перелом с полным смещением. Отломки полностью разобщены, и никакой стабильности между ними уже не существует.

Подавляющее большинство вколоченных переломов шейки бедра соответствуют именно первой стадии по Гардену. Однако только при своевременном выявлении.

Симптомы вколоченного перелома

Клиническая картина при вколоченном переломе шейки бедра представляет собой классический пример медицинской мимикрии, когда серьезная травма маскируется под легкое повреждение.

Если после неудачного падения, через несколько часов или дней развиваются следующие симптомы — стоит обратиться к врачу:

  • Боль в паховой области. Однако, вместо резкой, нестерпимой боли, которая характерна для большинства переломов, пациент испытывает тупую, ноющую боль глубоко в паховой области. Ее коварство заключается и в волнообразном течении — в состоянии покоя она может практически полностью стихать, создавая обманчивое впечатление улучшения.
  • Иррадиация боли по передней поверхности бедра до колена. Чаще всего тянущая или жгучая. Вызвана раздражением капсулы и ветвей бедренного/запирательного нервов.
  • Боль при надавливании на пятку (как отличительный симптом). Резкая болезненность может развиваться и при попытке постучать пяткой о пол, что объясняется вибрацией или нагрузкой, которая передается через шейку к линии перелома.
  • Боль при внутренней ротации бедра — поворот стопы и колена внутрь вызывает условный прострел в паху. Часто это самый чувствительный признак, который связан с растяжением воспаленной капсулы и смещением импактированных трабекул.
  • Боль при подъеме прямой ноги лежа — усиливается в паху с первых сантиметров подъема из-за натяжения передней капсулы и компрессия зоны перелома.
  • Сложно встать со стула и выйти из машины, боль при первых шагах, при подъеме по лестнице, при разворотах в кровати, т.к. на фоне перехода из разгруженного в нагруженное положение резко повышает внутрисуставное давление.
  • Ограничение амплитуды движений — хуже всего даются внутренняя ротация и приведение бедра, а чуть позже и сгибание/отведение.

При этом сохраненная опороспособность конечности. Человек может ходить. Эта способность самостоятельно передвигаться, опираясь на поврежденную ногу, может вводить в заблуждение как пациента, так и врача. Внешний вид ноги также не изменен. Конечность не укорочена, стопа не находится в положении наружной ротации, то есть не вывернута кнаружи. Может наблюдаться лишь незначительный, едва заметный отек в паховой складке. Иногда единственным внешним признаком служит легкая бледность кожных покровов и скованность движений.

При любом сочетании паховой боли, болезненной осевой нагрузки (надавливание на пятку), ограничения внутренней ротации и хромоты после падения высока вероятность вколоченного перелома шейки бедра. Даже при сохраненной способности ходить необходима диагностика.

Срочно к врачу обратиться стоит при внезапном усилении боли, появлении наружной ротации и заметного укорочения ноги, резком ограничении движений после “хлопка” в области таза, невозможность опоры даже на носок. Все это признаки вторичного смещения и роста риска некроза головки и несращения.

Диагностика

К методам диагностики вколоченного перелома шейки бедра относятся:

  • Сбор анамнеза, оценка факторов риска, осмотр и пальпация. Уточняется механизм (падение на бок/осевая нагрузка) получения травмы, время начала боли, возможность ходьбы, остеопороз и прием лекарств в анамнезе. Определяется боль в паху с усилением при нагрузке и сохранение опоры (что вводит в заблуждение).
  • Функциональные провокационные тесты:
    • Осевая нагрузка на пятку — болезненность в паху.
    • Пассивная ротация бедра — боль, особенно при внутренней ротации.
    • Подъем прямой ноги лежа — резкая паховая боль с первых градусов подъема.
  • Рентгенография таза и бедра — главный метод диагностики. Может проводится в разной проекции. Если на снимках ничего не выявлено при выраженной клинике — перелом может быть оккультным (скрытым).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт для оккультных переломов и сомнительных результатах рентгенограммы. Позволяет оценить степень импакции, задний наклон, возможное распространение линии к межвертельной области.
  • Компьютерная томография (КТ) — для уточнения кортикальной анатомии во время предоперационного планирования (оценка задней кортикальной стенки, ретроверсии головки, конфигурации канала для винтов).
  • Радиоизотопная сцинтиграфия костей. Необходима, когда МРТ недоступна или противопоказана, а на рентгене не выявлены патологические изменения.
  • Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава. Необходимо для оценки выпота/гемартроза как косвенный признак внутрисуставного повреждения. Но сам перелом не верифицирует.
  • Лабораторные исследования (не диагностические для перелома, но важны для тактики). Оценивается общий анализ крови, биохимия, коагулограмма — предоперационная оценка, витамин D, кальций/фосфор. При подозрении на патологический перелом — онкомаркеры.
  • Денситометрия для оценки плотности кости. Проводится после верификации перелома и стабилизации состояния.

Также требуется дифференциальная диагностика. Исключается: ушиб тазобедренного сустава, переломы лобковых ветвей, разрыв приводящих мышц, поясничную радикулопатию, внутрисуставные повреждения без перелома.

Диагностика

Тактики лечения вколоченного перелома шейки бедра

Еще несколько десятилетий назад вколоченный перелом шейки бедра лечили консервативно. Тактика заключалась в длительном, до нескольких месяцев, постельном режиме с применением скелетного вытяжения. Логика: обеспечить покой и надеяться на сращение. Однако результаты такого подхода оказывались неудовлетворительными. Под воздействием естественного тонуса мышц и незначительных движений хрупкое равновесие нарушалось, отломки смещались, и стабильный перелом превращался в нестабильный, требующий уже более сложного и рискованного вмешательства.

Современная травматология применяет исключительно хирургическое лечение. Главной целью становится не просто сращение кости, а возвращение человека к привычному образу жизни в кратчайшие сроки, измеряемые уже не месяцами, а днями. Это кардинально меняет прогноз и качество жизни.

Существуют две принципиальные хирургические стратегии, выбор между которыми основан на тщательной оценке множества факторов — остеосинтез и эндопротезирование.

Остеосинтез

Остеосинтез — это сопоставление и механическая фиксация отломков для создания условий сращения собственной кости. Этот органосохраняющий метод является предпочтительным для пациентов молодого и среднего возраста, обладающих хорошим качеством костной ткани.

Наиболее распространенной и эффективной методикой считается фиксация тремя канюлированными титановыми винтами. Их конструкция предусматривает наличие центрального канала, через который проводится спица-проводник, что позволяет с ювелирной точностью позиционировать винты под рентген-контролем. Три винта, установленные параллельно друг к другу в определенных участках шейки и головки бедра, образуют устойчивую конструкцию, эффективно сопротивляющуюся скручивающим и сгибающим нагрузкам.

Эндопротезирование

Эндопротезирование — замена разрушенного сустава на искусственный аналог, что стало золотым стандартом для пациентов пожилого и старческого возраста. Показанием к нему служит не только возраст, но и наличие остеопороза, высокий анестезиологический риск, а также изначально высокая вероятность развития некроза.

В рамках эндопротезирования также существует выбор. Однополюсное эндопротезирование, или гемиартропластика, подразумевает замену только головки и шейки бедренной кости на металлический протез, который артикулирует с естественной хрящевой поверхностью вертлужной впадины. Эта операция менее травматична и быстрее выполняется, что может быть критично для ослабленных пациентов. Однако она имеет существенный отдаленный недостаток — прогрессирующее разрушение собственной вертлужной впадины металлической головкой протеза, что приводит к болевому синдрому и необходимости ревизионного вмешательства.

Тотальное эндопротезирование лишено этого недостатка и считается методом выбора для активных пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10-15 лет. В ходе этой операции замене подлежат обе суставные поверхности: и головка бедра, и вертлужная впадина. На место последней устанавливается чаша с высокомолекулярным полиэтиленовым вкладышем, обеспечивающим идеальное скольжение. Такая конструкция обеспечивает превосходную стабильность, полное купирование болевого синдрома и обладает высокой долговечностью. Но главное преимущество тотального эндопротезирования при вколоченном переломе — это полное устранение рисков, связанных с собственной головкой бедра. Проблемы несращения и аваскулярного некроза перестают существовать, т.к проблемная анатомическая структура удаляется. Это позволяет с уверенностью прогнозировать положительный отдаленный результат и гарантировать пациенту возвращение к активной жизни.

Реабилитация после операции

Реабилитационный период после операции по поводу вколоченного перелома шейки бедра является не менее важным, чем само хирургическое вмешательство. Он начинается уже в первые часы после окончания операции с проведения дыхательной гимнастики. Это эффективно расправляет легкие, предотвращая развитие застойной пневмонии. Далее:

  • Активные движения на себя и от себя в голеностопном суставе. Запускают мышечно-венозную помпу голеней. Этот механизм работает как насос, проталкивая кровь по венам и существенно снижая риск образования тромбов.
  • Адекватное обезболивание. Позволяет пациенту комфортно и эффективно выполнять необходимые упражнения, закладывая фундамент дальнейшего восстановления.
  • Ранняя мобилизация. Подъем с кровати и первые шаги уже на следующие сутки после операции — это стандартный и обязательный протокол. Ранняя вертикализация выполняет несколько фундаментальных задач. Она запускает метаболические процессы во всем организме, нормализует работу кишечника и мочевого пузыря. С точки зрения психологии, это мощный стимул, доказывающий пациенту, что жизнь продолжается и возвращение к нормальной активности возможно. С физиологической точки зрения, осевая нагрузка, дозируемая врачом, стимулирует процессы костеобразования и предотвращает развитие выраженного остеопороза от бездействия.
  • Лечебная физкультура. На первых порах используются ходунки, обеспечивающие максимальную устойчивость и позволяющие равномерно распределить вес тела. По мере укрепления мышц тазового пояса и бедра, а также улучшения координации, ходунки сменяются на костыли с подлокотной опорой, а затем на трость. Параллельно проводится комплекс упражнений, направленных на восстановление силы четырехглавой мышцы бедра, ягодичных мышц и отводящей мускулатуры.
  • Физиотерапевтические процедуры. Магнитотерапия, лазерная терапия и электростимуляция, помогают уменьшить отек, купировать болевой синдром и улучшить микроциркуляцию крови в области операции.

Весь процесс восстановления проходит под строгим врачебным контролем с четкими временными ориентирами. Через месяц после операции, как правило, разрешается полная осевая нагрузка на оперированную конечность, но все еще с использованием трости. К третьему месяцу пациент обычно расстается с тростью и возвращается к самостоятельному передвижению по дому, а затем и на улице. К шести месяцам разрешается ходьба на значительные расстояния. Через год происходит полная социальная и бытовая реабилитация.

Однако некоторые ограничения, такие как запрет на прыжки, бег по твердому покрытию и поднятие значительных тяжестей, часто остаются пожизненно, особенно после эндопротезирования, чтобы гарантировать долговечность искусственного сустава.

лечение

Осложнения лечения и самого перелома

Любое хирургическое вмешательство несет в себе потенциальные риски развития осложнений. При операциях по поводу вколоченного перелома шейки бедра эти риски тщательно просчитываются, а их профилактике уделяется первостепенное внимание. Осложнения условно разделяются на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние, каждое из которых имеет свою природу и стратегию предупреждения:

Интраоперационные осложнения

Возникают непосредственно в процессе хирургического вмешательства:

  • Ятрогенное повреждение крупных сосудов или нервных стволов, проходящих в непосредственной близости от операционного поля. Например, при задне-боковом доступе существует риск травмирования седалищного нерва.
  • Неправильная установка имплантатов. При остеосинтезе винты могут быть проведены недостаточно глубоко, не в ту позицию или, наоборот, перфорировать суставную поверхность головки бедра. При эндопротезировании неверная пространственная ориентация компонентов — антеверсия и инклинация чашки, угол наклона ножки — неминуемо приведет к нестабильности сустава, вывихам и преждевременному износу.

Ранние послеоперационные осложнения:

  • Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой прямую угрозу жизни. Ее источником служат тромбы, образующиеся в глубоких венах оперированной конечности на фоне временного обездвиживания. Для профилактики используется целый комплекс мер. С первых же часов после операции назначаются антикоагулянты — препараты, снижающие свертываемость крови. Обязательным является ношение компрессионного трикотажа или использование пневмокомпрессионных манжет, механически сжимающих голень и стимулирующих венозный отток. Ранняя активизация пациента является самым естественным и эффективным методом борьбы с тромбообразованием.
  • Инфекция в области хирургического вмешательства, или перипротезная инфекция. Борьба с ней начинается еще до разреза. Соблюдение правил асептики и антисептики в операционной блоке является обязательным. За полчаса до разреза проводится внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия, создающего в тканях необходимую бактерицидную концентрацию. Послеоперационный уход за раной, дренирование и контроль за общим состоянием пациента позволяют вовремя заподозрить и купировать начинающееся воспаление.

Поздние специфические осложнения

Могут проявиться через месяцы и даже годы после успешного лечения:

  • Аваскулярный некроз головки бедренной кости. Его причина кроется в необратимом повреждении кровоснабжения головки в момент травмы, которое не восстанавливается даже после идеальной фиксации. Некроз развивается медленно, проявляясь усилением болей и разрушением костной ткани на контрольных рентгенограммах через 1-2 года. Единственным радикальным лечением в этом случае становится эндопротезирование.
  • Несращение перелома возникает при недостаточной стабильности фиксации, плохом кровоснабжении или низком качестве костной ткани. Кость не срастается, винты постепенно теряют фиксацию, что приводит к болевому синдрому и несостоятельности конструкции. Использование более износостойких материалов, совершенствование конструкций эндопротезов и точнейшая хирургическая техника их установки фактически исключает развитие осложнения.

Но и сам вколоченный перелом имеет немало осложнений, которые связаны с внутрисуставным характером травмы и близостью нервно-сосудистых структур:

  • Сопутствующие повреждения опасны в раннем периоде после травмы. Например,  вывих бедра, отрыв краевого фрагмента, ушиб суставного хряща головки бедра, разрыв губы вертлужной впадины и гемартроз.
  • Неврологические осложнения представлены поражением седалищного нерва, чаще его малоберцовой ветви (парез тыльного сгибания стопы, гипестезия по латеральному краю голени и стопы). Реже страдают бедренный и запирательный нервы.
  • Кровопотеря может быть значительной из-за повреждения ветвей верхней ягодичной и запирательной артерий, а при множественных повреждениях таза добавляются травмы мочевого пузыря и уретры.
  • Повышается риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии, особенно при вынужденной иммобилизации.

Но самым частым осложнением является увеличение объема перелома. То есть, вколоченный перелом степени I по Гардену в любой момент может превратиться в степень II, III или IV при несвоевременной обнаружении и дополнительной травматизации.

Прогноз

Отдаленные перспективы для пациента с вколоченным переломом шейки бедра напрямую зависят от выбранного метода лечения, возраста и соблюдения всех реабилитационных и профилактических рекомендаций. Каждый путь — остеосинтез или эндопротезирование — имеет свою собственную динамику и уникальный набор потенциальных исходов.

Прогноз после успешно выполненного остеосинтеза можно охарактеризовать как осторожно-оптимистичный. Основная цель в этом случае — достижение консолидации, то есть полного анатомического и функционального сращения перелома. При благоприятном стечении обстоятельств и хорошем качестве костной ткани этот процесс занимает несколько месяцев. Но пациенты после остеосинтеза находятся под длительным диспансерным наблюдением с обязательным регулярным рентгенологическим контролем для минимизации отдаленных осложнений.

Прогноз после тотального эндопротезирования кардинально отличается своей определенностью и скоростью достижения результата. Основное преимущество — радикальное решение проблемы в виде удаления нежизнеспособной или потенциально угрожаемой головки бедра и замене ее на искусственный, биомеханически совершенный имплантат. Это позволяет в кратчайшие сроки, исчисляемые неделями, купировать болевой синдром и вернуть человеку полноценную опорную функцию конечности. Качество жизни восстанавливается до уровня, предшествовавшего травме. Современные эндопротезы, особенно с керамическими и высокопрочными полиэтиленовыми парами трения, демонстрируют долговечность — срок их службы в 90% случаев превышает 15-20 лет.