Асептичний некроз головки стегнової кістки (АНГСК)

Асептичний некроз – це відмирання ділянки тканини головки стегнової кістки через порушення її кровопостачання без участі інфекції. Захворювання може розвиватися поступово або проявлятися раптовим болем у паху, який посилюється під час ходьби та навантаження на ногу.

Асептичний некроз головки стегнової кістки (АНГСК) може виникати вже у віці 20-40 років, коли людина веде активний спосіб життя, працює та займається спортом. За оцінками експертів, у США щороку діагностують близько 15-30 тисяч нових випадків. Щоб зрозуміти детальніше, що таке некроз, чому він виникає та чи можна зберегти власний суглоб, важливо розібратися, як кровопостачається головка стегнової кістки у здорової людини та що відбувається, коли цей процес порушується.

У нормі головка стегнової кістки отримує кисень і поживні речовини через кровоносні судини, що проходять переважно в ділянці шийки стегна. Якщо кровотік порушується, кісткова тканина втрачає здатність до повноцінного відновлення, а у разі прогресування процесу можливі деформація та руйнування суглобової поверхні.

Однак некроз не завжди означає неминучу заміну суглоба. Своєчасна діагностика, точна оцінка змін на МРТ і правильно обрана тактика лікування на ранніх стадіях захворювання у більшості випадків допомагають зберегти власний кульшовий суглоб.

Причини і патогенез

Розвиток АНГСК пов’язаний із загибеллю кісткових клітин і порушенням природного відновлення тканини. Спочатку кістка втрачає міцність на мікроскопічному рівні, а згодом під дією навантаження можуть виникати субхондральні переломи – пошкодження кістки безпосередньо під суглобовим хрящем. Якщо патологічний процес прогресує, головка стегнової кістки деформується, що порушує роботу кульшового суглоба.

Причини некрозу головки стегнової кістки можуть бути травматичними та нетравматичними. У частини пацієнтів захворювання розвивається під впливом кількох чинників одночасно, а іноді встановити точну причину не вдається. Найпоширеніші причини та фактори ризику:

1. Тривале застосування кортикостероїдів. Системні глюкокортикоїди, зокрема преднізолон і метилпреднізолон, можуть змінювати обмін жирів, підвищувати внутрішньокістковий тиск і погіршувати мікроциркуляцію. Ризик залежить від дози, тривалості лікування та супутніх захворювань.
2. Надмірне вживання алкоголю. Алкоголь порушує обмін ліпідів і процеси формування кісткової тканини. Внаслідок змін у кістковому мозку та судинах погіршується живлення кістки.
3. Порушення згортання крові та мікроциркуляції. Тромбофілії, серпоподібноклітинна анемія та деякі інші захворювання крові можуть сприяти закупорюванню дрібних судин і розвитку ішемії.
4. Системні захворювання. Системний червоний вовчак, хвороба Гоше та деякі інші патології підвищують ризик остеонекрозу. Значення можуть мати як безпосередньо захворювання, так і препарати, які використовуються для їх лікування.
5. Інші чинники. До можливих факторів ризику належать також куріння, порушення ліпідного обміну, генетична схильність і декомпресійна хвороба.

Як травми призводять до некрозу

Окрему групу становить посттравматичний остеонекроз. Перелом шийки стегнової кістки або вивих кульшового суглоба можуть пошкодити судини, які живлять головку стегна. Через це навіть після правильного зіставлення уламків і зрощення перелому кровопостачання іноді залишається недостатнім, а некроз може проявитися через кілька місяців після отримання травми.

Особливу увагу слід звернути на вколочений перелом – це різновид пошкодження, при якому один кістковий уламок втискається в інший. При вколоченому переломі шийки стегна уламки можуть залишатися відносно стабільними, а біль іноді буває помірним, тому травму не завжди вдається розпізнати одразу. Водночас пошкодження кістки та судин може створювати передумови для розвитку остеонекрозу в майбутньому.

Коментар ортопеда-травматолога! Вколочений перелом не обов’язково призводить до некрозу, але підвищує ризики, тому потребує своєчасної діагностики та спостереження з боку лікаря.

Остеонекроз – це не лише наслідок травми, а й можливий результат порушень обміну речовин, дії певних препаратів або судинних розладів. Встановлення ймовірної причини допомагає лікарю оцінити ризик прогресування захворювання та підібрати оптимальну тактику лікування, зокрема органозберігальні методики на ранніх стадіях патології.

Симптоми та діагностика асептичного некрозу головки стегнової кістки

На ранніх стадіях асептичний некроз головки стегнової кістки може майже не проявлятися, хоча патологічні зміни вже відбуваються. З прогресуванням захворювання біль посилюється, рухливість кульшового суглоба зменшується, а після деформації головки стегна може з’явитися стійка кульгавість.

Основні симптоми асептичного некрозу:

1. Біль у паху. Найхарактерніша ознака захворювання. Спочатку виникає під час ходьби, фізичних навантажень або поворотів стегна, а згодом може турбувати й у спокої.
2. Іррадіація болю. Неприємні відчуття можуть поширюватися на сідницю, стегно та іноді коліно, через що пацієнт не завжди одразу пов’язує їх із кульшовим суглобом.
3. Обмеження рухів. Особливо болісними можуть бути внутрішнє обертання стегна та відведення ноги вбік.
4. Кульгавість. Через біль людина скорочує опору на уражену ногу, а після сплощення головки стегна порушення ходи може стати постійним.
5. Зниження функціональності. Стає важче підніматися сходами, вставати зі стільця, взуватися та долати звичні відстані.

Інтенсивність болю не завжди відповідає ступеню пошкодження. На ранній стадії захворювання рентгенівський знімок може бути нормальним попри наявність патологічних змін у кістці.

Симптом «прилиплої п’яти»

Симптом «прилиплої п’яти» – це прояв, коли пацієнт не може самостійно підняти випрямлену ногу над поверхнею, лежачи на спині. Спроба підняти кінцівку може викликати біль у паху або в ділянці кульшового суглоба.

Механізм пов’язаний із роботою м’язів-згиначів стегна, насамперед клубово-поперекового м’яза та прямого м’яза стегна. Під час піднімання випрямленої ноги ці м’язи створюють навантаження на кульшовий суглоб. Якщо рух супроводжується болем, пацієнт мимоволі обмежує м’язове зусилля або взагалі не може виконати його.

Важливо! Симптом «прилиплої п’яти» не є специфічною ознакою остеонекрозу. Він також може виникати при переломах та інших захворюваннях кульшового суглоба. Раптова неможливість підняти ногу після травми потребує невідкладного огляду у лікаря.

Класифікація асептичного некрозу

Класифікація допомагає оцінити структурні зміни головки стегнової кістки та визначити стадію АНГСК. Вона охоплює чотири основні стадії:

1. I стадія – рання. Рентгенограма може бути в нормі, хоча МРТ уже дозволяє помітити ознаки ураження кісткового мозку. Пацієнт може не мати виражених симптомів або відчувати біль у паху під час навантаження. На цьому етапі особливо важливо не пропустити захворювання, поки анатомічна форма головки стегна збережена.
2. II стадія – структурні зміни без колапсу. На рентгенограмі можуть визначатися ділянки ущільнення кісткової тканини (склероз), розрідження та кістоподібні порожнини. Головка стегнової кістки зберігає округлу форму, а суглобова поверхня ще не руйнується. Біль та обмеження рухів можуть посилюватися.
3. III стадія – субхондральний перелом і колапс. Під суглобовим хрящем виникає перелом ослабленої кісткової тканини. На рентген-знімках може з’являтися симптом півмісяця – серпоподібна лінія під суглобовою поверхнею. Головка починає просідати або втрачати округлу форму, біль стає вираженішим, нерідко виникає кульгавість.
4. IV стадія – вторинний артроз. Деформація головки стегна супроводжується звуженням суглобової щілини та дегенеративними змінами в кульшовому суглобі. Можуть формуватися кісткові розростання, посилюватися біль і значно обмежуватися рухливість. На цьому етапі лікування часто потребує ендопротезування, хоча остаточне рішення залежить від стану суглоба та конкретної клінічної ситуації.

Коментар лікаря! Стадія некрозу має практичне значення для вибору лікування. До колапсу головки стегна в окремих пацієнтів можна розглядати органозберігальні методики. Якщо кістка вже деформована, можливості збереження суглоба зменшуються. Саме тому важливо встановити діагноз до появи незворотних структурних змін.

Варто зауважити, що класифікація АНГСК відображає прогресування ураження кістки, тоді як класифікація переломів шийки стегнової кістки враховує ступінь зміщення уламків, тож ці поняття не слід плутати. Наприклад, діагноз «асептичний некроз III стадії» означає, що відбулося субхондральне пошкодження та деформація головки стегна. Натомість «перелом III типу» описує перелом шийки стегна зі значним, але неповним зміщенням уламків. Це різні діагнози, хоча перелом шийки стегна може порушити кровопостачання головки та згодом спричинити посттравматичний некроз.

МРТ – золотий стандарт ранньої діагностики

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є найчутливішим методом виявлення асептичного некрозу на ранніх стадіях, коли рентгенографія ще не показує патологічних змін. Дослідження допомагає:

• визначити локалізацію та поширеність осередка ураження;
• оцінити стан кісткового мозку;
• виявити ознаки субхондрального перелому.

Рентгенографія залишається важливою для оцінки деформації головки стегна та вторинного артрозу, а комп’ютерна томографія може бути корисною для уточнення стану субхондральної кістки. Обсягу діагностики залежить від клінічної ситуації та визначається індивідуально.

Інтерпретація МРТ потребує оцінки не лише наявності некрозу, а й розміру та розташування ураженої ділянки, стану суглобової поверхні та ознак колапсу. Ці характеристики допомагають ортопеду визначити, чи є можливість зберегти власний кульшовий суглоб.

Органозберігальне лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки

На I-II стадіях асептичного некрозу головки стегнової кістки основна мета лікування – зберегти власний кульшовий суглоб і запобігти колапсу кістки, тобто просіданню та деформації її суглобової поверхні. З цією метою ортопед оцінює розмір і розташування осередку некрозу, стан субхондральної кістки, вираженість симптомів та результати МРТ. Залежно від отриманих даних може застосовувати консервативна терапія або органозберігальні хірургічні методи.

Медикаментозне лікування АНГСК, корекція факторів ризику та тимчасове обмеження навантаження допомагають контролювати симптоми й зменшити додаткове навантаження на ослаблену кістку. Проте такий підхід не гарантує відновлення кровопостачання та припинення прогресування некрозу. Тому навіть на I-II стадії частині пацієнтів потрібне хірургічне втручання. Але на ранніх етапах можуть виконуватись малоінвазивні операції, спрямовані на збереження головки стегнової кістки.

Органозберігальні методи

В клініці травматолога-ортопеда Реп’єва Є. Ю при АНГСК успішно проводяться органозберігальні втручання. Під час вибору тактики лікування Євгеній Юрійович враховує результати МРТ, стадію захворювання та можливість збереження власного суглоба.

Залежно від клінічної ситуації можуть виконуватись такі види органозберігальних операцій при некрозі головки стегнової кістки:

1. Декомпресія головки стегнової кістки. Хірург формує канал у кістці, щоб знизити внутрішньокістковий тиск у ділянці ураження. Метод спрямований на полегшення кровообігу та зменшення болю.
2. Тунелізація головки стегнової кістки. Через невеликі хірургічні доступи створюють один або кілька каналів у зоні некрозу. Це дає змогу впливати на внутрішньокістковий тиск і стимулювати процеси відновлення кісткової тканини. Тунелізація може виконуватись як самостійне втручання або поєднуватися з додатковими методами залежно від поширеності ураження.
3. Введення збагаченої тромбоцитами плазми (PRP). Препарат отримують із власної крові пацієнта та вводять у визначену ділянку під час процедури. PRP містить фактори росту, які беруть участь у регуляції відновлення тканин.
4. Застосування препаратів на основі стовбурових клітин. У деяких випадках клітинні компоненти використовуються як доповнення до декомпресії, щоб підтримати відновлення кісткової тканини. Ефективність залежить від стадії захворювання та особливостей ураження.

Поки головка стегнової кістки зберігає округлу форму, шанси на успішне органозберігальне лікування зазвичай вищі. Після субхондрального перелому та просідання суглобової поверхні відновити її нормальну геометрію значно складніше, а можливості збереження суглоба обмежуються.

Саме тому важливою залишається рання діагностика АНГСК. Водночас жодна органозберігальна методика не гарантує зупинення некрозу в усіх пацієнтів.

Хірургічне лікування асептичного некрозу III–IV стадій

Якщо асептичний некроз головки стегнової кістки призвів до її вираженої деформації та руйнування суглобової поверхні, органозберігальні методи вже не здатні забезпечити стабільний результат. На III-IV стадіях за значного колапсу головки та розвитку вторинного артрозу основним методом лікування часто стає ендопротезування кульшового суглоба.

Під час операції пошкоджені суглобові поверхні замінюють штучними компонентами. Це дає змогу усунути джерело механічного болю, відновити рухливість і повернути пацієнтові можливість самостійно ходити. Рішення про необхідність операції приймається з урахуванням вираженості симптомів, результатів обстежень та впливу захворювання на повсякденне життя.

Ендопротезування при АНГСК може призначатись у таких випадках:

• колапс і деформація головки стегнової кістки, через які суглобові поверхні втрачають нормальну форму;
• вторинний коксартроз – руйнування суглобового хряща та прогресування дегенеративних змін;
• стійкий біль, який обмежує ходьбу, сон і повсякденну активність та недостатньо контролюється консервативним лікуванням;
• значне обмеження рухливості, що ускладнює самообслуговування та знижує якість життя;
• неефективність попереднього лікування, коли органозберігальні втручання недоцільні або не забезпечили очікуваного результату.

Ендопротезування спрямоване насамперед на зменшення болю та відновлення функції кульшового суглоба. Після операції пацієнт проходить реабілітацію, поступово збільшує навантаження на ногу та відновлює навички ходьби відповідно до рекомендацій лікаря.

Тривалість відновлення після ендопротезування залежить від загального стану здоров’я, стану м’язів, наявності супутніх захворювань і дотримання реабілітаційної програми. Важливо розуміти, що операція не відновлює власну головку стегнової кістки, але дає змогу замінити зруйнований суглоб і відновити функціональність кінцівки.

Мета хірургічного лікування АНГСК – не просто усунути біль, а повернути пацієнтові свободу руху у повсякденному житті. Тому навіть на пізніх стадіях некрозу є можливості для ефективної допомоги. Але в кожному клінічному випадку оптимальний метод лікування визначає ортопед після оцінки стану суглоба та індивідуальних потреб пацієнта.

Не відкладайте лікування: зверніться до досвідчено лікаря-ортопеда

Асептичний некроз головки стегнової кістки не завжди потребує ендопротезування. На ранніх стадіях є можливість зберегти власний кульшовий суглоб завдяки органозберігальному лікуванню. Однак тактика в кожному випадку визначається індивідуально.

Якщо ви зробили МРТ або вже маєте встановлений діагноз, надішліть результати лікарю Реп’єву Є. Ю. для отримання другої думки. Експертна оцінка знімків допоможе уточнити стадію патології, оцінити ризик колапсу головки стегна та визначити, чи доцільне органозберігальне втручання у вашому випадку.

Своєчасна консультація ортопеда-хірурга допоможе не втратити час, коли збереження власного суглоба ще можливе.

FAQ

Чи можна вилікувати асептичний некроз без операції?

На ранніх стадіях без операції можна контролювати симптоми та зменшувати навантаження на суглоб, але консервативне лікування не зупиняє некроз і запобігає колапсу головки стегна. Тактика визначається індивідуально за результатами МРТ.

Що таке виросток (мищелок) і чи буває там асептичний некроз?

Виросток – це округле потовщення на кінці кістки, яке бере участь в утворенні суглоба. Асептичний некроз може розвиватися в цій ділянці, спричиняючи біль та обмеження рухів.