Вколочений перелом шийки стегна

Ми забезпечуємо суглобні заміни ефективно та безболісно за доступними цінами!

Замовити безкоштовну консультацію

ЗАМОВИТИ

Вколочений перелом шийки стегна — це неповний внутрішньосуглобовий перелом, при якому уламки вбиваються один в одного (імпакція), частіше у вальгусному положенні (зовнішньому). Класично він відповідає I ступеню за Гарденом і виглядає стабільнішим, ніж зміщені переломи, проте це хибне відчуття безпеки. При його розвитку ризик вторинного зміщення, асептичного некрозу головки стегнової кістки та незрощення зберігається, особливо при остеопорозі та затримці лікування.

Тому своєчасне розпізнавання перелому, швидка хірургічна стабілізація та рання мобілізація — ключ до кращого результату.

Анатомія шийки стегна для розуміння особливості вколоченого перелому

Для розуміння особливості вколоченого перелому важливо розібратися в будові кульшового суглоба. Він являє собою досконалий шарнір, що несе на собі колосальне навантаження всього тіла. У його конструкції можна виділити два ключові елементи — вертлюжну западину та головку стегнової кістки.

Вертлюжна западина, що є частиною тазової кістки, формує глибоку чашу з міцними хрящовими стінками. У неї і занурена головка стегнової кістки — кулясте утворення з гладкою, ковзкою поверхнею. Разом вони забезпечують повноцінну рухливість, дозволяючи людині вільно ходити, бігати та здійснювати складні рухи.

З'єднує головку стегна з його основним тілом, діафізом, досить вузька і крихка ділянка — шийка стегна. Остання розташовується під певним кутом, що забезпечує рухливість, але є найбільш вразливою ділянкою. Крім того, головка стегнової кістки має надзвичайно вразливий кровотік. Основну роль відіграють артерії, що огинають стегнову кістку, зокрема, медіальна та латеральна. Від них відходять тонкі, але життєво важливі гілки, які піднімаються вздовж шийки у напрямку до головки. Ці судини лежать прямо на поверхні кістки, будучи практично беззахисними перед будь-яким зміщенням. Додатковим, але часто ненадійним джерелом є артерія круглої зв'язки, що входить у головку через вертлюжну западину. У багатьох дорослих людей ця судина вже облітерована, тобто не функціонує.

При переломі шийки стегна, навіть вколоченому і без видимого зміщення, судинні пучки, що йдуть вздовж кістки, надриваються, розтягуються або здавлюються. Кровопостачання головки стегна опиняється під загрозою повного або часткового припинення. Кісткова тканина, позбавлена живлення, починає повільно вмирати. Цей процес називається аваскулярним некрозом, або остеонекрозом. Головка стегна поступово руйнується, втрачає форму і перестає виконувати свою функцію.

Анатомія

Механізм вколоченого перелому шийки стегна

Механізм "вбивання" нагадує удар молотком по цвяху. При падінні на відведену ногу удар передається на великий вертлюг стегнової кістки. Головка стегна з величезною силою починає тиснути на шийку, а остання, впираючись у тверду кістку вертлюжної западини, не витримує. Виникає неповний субкапітальний перелом (у межах капсули суглоба) з лінією від верхньо-латерального до нижньо-медіального напрямку. Задньо-нижня кортикальна стінка часто залишається частково цілою. По суті, це не розрив, а зминання.

Дистальний та проксимальний фрагменти вдавлюються один в одного (імпакція), кут шийка-діафіз збільшується (вальгусна орієнтація), можливий задній нахил (posterior tilt) фрагмента головки. Як результат, кров потрапляє в порожнину суглоба (гемартроз), підвищується внутрішньосуглобовий тиск, посилюються біль та обмеження внутрішньої ротації.

Через компресію трабекул та відсутність повноцінного періосту у внутрішньосуглобовій зоні стабільність є умовною. Продовження навантаження веде до поширення лінії перелому на задню кортикальну стінку та переходу в II–IV ступінь за Гарденом (зміщення, варизація, ретроверсія).

Причини вколоченого перелому шийки стегна

Вколочений перелом шийки стегна можливий через:

  • Низькоенергетичне падіння на бік (часто у літніх людей). Прямий удар в область великого вертлюга передає осьову компресію на шийку → тріщина та імпакція фрагментів у вальгусному положенні.
  • Осьове навантаження на випрямлену кінцівку (підслизання, "жорстке" приземлення, падіння на ногу). Компресія губчастих трабекул у субкапітальній зоні.
  • Високоенергетична травма у молодих (спорт, ДТП, падіння з висоти). Той же принцип — короткочасна, але велика компресійно-зсувна деформація шийки.

Причини вколоченого перелому шийки стегна безпосередньо залежать від якості кісток. Наприклад, низькоенергетичні травми в літньому віці часто пов'язані з розвитком остеопорозу або остеопенії. Також причинами умовної ламкості кісток є: остеомаляція, дефіцит вітаміну D/кальцію, білково-енергетична недостатність, хронічна хвороба нирок, гіперпаратиреоз, тривала іммобілізація (вторинні метаболічні порушення кістки).

Усі процеси зниження кісткової маси можуть розвиватися в різному віці на тлі прийому: глюкокортикоїдів (системні, тривало), інгібіторів ароматази (у онкопацієнток), андрогенної депривації (у чоловіків з раком простати), протиепілептичних препаратів (індуктори ферментів), а також тривалого прийому петльових діуретиків.

Класифікація вколоченого перелому

Для уніфікації діагнозу та вибору тактики лікування в усьому світі використовується класифікація переломів шийки стегна за Гарденом. Вона заснована на рентгенологічній картині та описує чотири стадії зміщення:

  • Ступінь I характеризується як неповний вколочений перелом. При цьому виникає так звана вальгусна деформація, коли кут між шийкою та головкою збільшується, а уламки знаходяться у стані стійкої імпресії.
  • Ступінь II — це вже повний перелом, але без будь-якого зміщення уламків. Лінія зламу проходить через всю кістку, проте її фрагменти зберігають своє анатомічне положення.
  • Ступінь III передбачає повний перелом з частковим зміщенням. Фрагменти втрачають контакт один з одним, але задній кортикальний шар шийки може залишатися опорним.
  • Ступінь IV — це повний перелом з повним зміщенням. Уламки повністю роз'єднані, і ніякої стабільності між ними вже не існує.

Переважна більшість вколочених переломів шийки стегна відповідають саме першій стадії за Гарденом. Однак тільки за умови своєчасного виявлення.

Симптоми вколоченого перелому

Клінічна картина при вколоченому переломі шийки стегна є класичним прикладом медичної мімікрії, коли серйозна травма маскується під легке ушкодження.

Якщо після невдалого падіння, через кілька годин або днів розвиваються наступні симптоми — варто звернутися до лікаря:

  • Біль у пахвинній ділянці. Однак, замість різкого, нестерпного болю, характерного для більшості переломів, пацієнт відчуває тупий, ниючий біль глибоко в пахвинній ділянці. Його підступність полягає і в хвилеподібному перебігу — у стані спокою він може практично повністю стихати, створюючи оманливе враження поліпшення.
  • Іррадіація болю по передній поверхні стегна до коліна. Найчастіше тягнучий або пекучий. Викликаний подразненням капсули та гілок стегнового/затульного нервів.
  • Біль при натисканні на п'яту (як відмітний симптом). Різка болючість може розвиватися і при спробі постукати п'ятою об підлогу, що пояснюється вібрацією або навантаженням, яке передається через шийку до лінії перелому.
  • Біль при внутрішній ротації стегна — поворот стопи та коліна всередину викликає умовний "простріл" у паху. Часто це найчутливіша ознака, пов'язана з розтягуванням запаленої капсули та зміщенням імпактованих трабекул.
  • Біль при підйомі прямої ноги лежачи — посилюється в паху з перших сантиметрів підйому через натяг передньої капсули та компресію зони перелому.
  • Складно встати зі стільця та вийти з машини, біль при перших кроках, при підйомі сходами, при розворотах у ліжку, оскільки на тлі переходу з розвантаженого в навантажене положення різко підвищується внутрішньосуглобовий тиск.
  • Обмеження амплітуди рухів — найгірше даються внутрішня ротація та приведення стегна, а трохи пізніше і згинання/відведення.

При цьому зберігається опороспроможність кінцівки. Людина може ходити. Ця здатність самостійно пересуватися, спираючись на ушкоджену ногу, може вводити в оману як пацієнта, так і лікаря. Зовнішній вигляд ноги також не змінений. Кінцівка не вкорочена, стопа не знаходиться в положенні зовнішньої ротації, тобто не вивернута назовні. Може спостерігатися лише незначний, ледь помітний набряк у пахвинній складці. Іноді єдиною зовнішньою ознакою є легка блідість шкірних покривів та скутість рухів.

При будь-якому поєднанні пахвинного болю, болісного осьового навантаження (натискання на п'яту), обмеження внутрішньої ротації та кульгавості після падіння висока ймовірність вколоченого перелому шийки стегна. Навіть при збереженій здатності ходити необхідна діагностика.

Терміново до лікаря варто звернутися при раптовому посиленні болю, появі зовнішньої ротації та помітного вкорочення ноги, різкому обмеженні рухів після "клацання" в ділянці тазу, неможливості спертися навіть на носок. Все це ознаки вторинного зміщення та зростання ризику некрозу головки та незрощення.

Діагностика

До методів діагностики вколоченого перелому шийки стегна належать:

  • Збір анамнезу, оцінка факторів ризику, огляд та пальпація. Уточнюється механізм (падіння на бік/осьове навантаження) отримання травми, час початку болю, можливість ходьби, остеопороз та прийом ліків в анамнезі. Визначається біль у паху з посиленням при навантаженні та збереження опори (що вводить в оману).
  • Функціональні провокаційні тести:
    • Осьове навантаження на п'яту — болючість у паху.
    • Пасивна ротація стегна — біль, особливо при внутрішній ротації.
    • Підйом прямої ноги лежачи — різкий пахвинний біль з перших градусів підйому.
  • Рентгенографія тазу та стегна — головний метод діагностики. Може проводитись у різній проєкції. Якщо на знімках нічого не виявлено при вираженій клініці — перелом може бути окультним (прихованим).
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) — золотий стандарт для окультних переломів та сумнівних результатів рентгенограми. Дозволяє оцінити ступінь імпакції, задній нахил, можливе поширення лінії до міжвертлюгової ділянки.
  • Комп'ютерна томографія (КТ) — для уточнення кортикальної анатомії під час передопераційного планування (оцінка задньої кортикальної стінки, ретроверсії головки, конфігурації каналу для гвинтів).
  • Радіоізотопна сцинтиграфія кісток. Необхідна, коли МРТ недоступна або протипоказана, а на рентгені не виявлено патологічних змін.
  • Ультразвукове дослідження кульшового суглоба. Необхідне для оцінки випоту/гемартрозу як непрямої ознаки внутрішньосуглобового ушкодження. Але сам перелом не верифікує.
  • Лабораторні дослідження (не діагностичні для перелому, але важливі для тактики). Оцінюється загальний аналіз крові, біохімія, коагулограма — передопераційна оцінка, вітамін D, кальцій/фосфор. При підозрі на патологічний перелом — онкомаркери.
  • Денситометрія для оцінки щільності кістки. Проводиться після верифікації перелому та стабілізації стану.

Також потрібна диференціальна діагностика. Виключається: забій кульшового суглоба, переломи лобкових гілок, розрив привідних м'язів, поперекова радикулопатія, внутрішньосуглобові ушкодження без перелому.

Діагностика

Тактики лікування вколоченого перелому шийки стегна

Ще кілька десятиліть тому вколочений перелом шийки стегна лікували консервативно. Тактика полягала в тривалому, до кількох місяців, ліжковому режимі із застосуванням скелетного витягу. Логіка: забезпечити спокій і сподіватися на зрощення. Однак результати такого підходу виявлялися незадовільними. Під впливом природного тонусу м'язів та незначних рухів крихка рівновага порушувалася, уламки зміщувалися, і стабільний перелом перетворювався на нестабільний, що вимагало вже складнішого та ризикованішого втручання.

Сучасна травматологія застосовує виключно хірургічне лікування. Головною метою стає не просто зрощення кістки, а повернення людини до звичного способу життя в найкоротші терміни, що вимірюються вже не місяцями, а днями. Це кардинально змінює прогноз та якість життя.

Існують дві принципові хірургічні стратегії, вибір між якими ґрунтується на ретельній оцінці безлічі факторів — остеосинтез та ендопротезування.

Остеосинтез

Остеосинтез — це зіставлення та механічна фіксація уламків для створення умов зрощення власної кістки. Цей органозберігаючий метод є кращим для пацієнтів молодого та середнього віку, які мають хорошу якість кісткової тканини.

Найбільш поширеною та ефективною методикою вважається фіксація трьома канюльованими титановими гвинтами. Їх конструкція передбачає наявність центрального каналу, через який проводиться спиця-провідник, що дозволяє з ювелірною точністю позиціонувати гвинти під рентген-контролем. Три гвинти, встановлені паралельно один до одного в певних ділянках шийки та головки стегна, утворюють стійку конструкцію, що ефективно чинить опір скручувальним та згинальним навантаженням.

Ендопротезування

Ендопротезування — заміна зруйнованого суглоба на штучний аналог, що стало золотим стандартом для пацієнтів літнього та старечого віку. Показанням до нього є не тільки вік, а й наявність остеопорозу, високий анестезіологічний ризик, а також початково висока ймовірність розвитку некрозу.

У рамках ендопротезування також існує вибір. Однополюсне ендопротезування, або геміартропластика, передбачає заміну тільки головки та шийки стегнової кістки на металевий протез, який артикулює з природною хрящовою поверхнею вертлюжної западини. Ця операція менш травматична і швидше виконується, що може бути критично для ослаблених пацієнтів. Однак вона має суттєвий віддалений недолік — прогресуюче руйнування власної вертлюжної западини металевою головкою протеза, що призводить до больового синдрому та необхідності ревізійного втручання.

Тотальне ендопротезування позбавлене цього недоліку і вважається методом вибору для активних пацієнтів з очікуваною тривалістю життя понад 10-15 років. Під час цієї операції заміні підлягають обидві суглобові поверхні: і головка стегна, і вертлюжна западина. На місце останньої встановлюється чаша з високомолекулярним поліетиленовим вкладишем, що забезпечує ідеальне ковзання. Така конструкція забезпечує чудову стабільність, повне купірування больового синдрому і має високу довговічність. Але головна перевага тотального ендопротезування при вколоченому переломі — це повне усунення ризиків, пов'язаних із власною головкою стегна. Проблеми незрощення та аваскулярного некрозу перестають існувати, оскільки проблемна анатомічна структура видаляється. Це дозволяє з упевненістю прогнозувати позитивний віддалений результат і гарантувати пацієнту повернення до активного життя.

Реабілітація після операції

Реабілітаційний період після операції з приводу вколоченого перелому шийки стегна є не менш важливим, ніж саме хірургічне втручання. Він починається вже в перші години після закінчення операції з проведення дихальної гімнастики. Це ефективно розправляє легені, запобігаючи розвитку застійної пневмонії. Далі:

  • Активні рухи на себе та від себе в гомілковостопному суглобі. Запускають м'язово-венозну помпу гомілок. Цей механізм працює як насос, проштовхуючи кров по венах і суттєво знижуючи ризик утворення тромбів.
  • Адекватне знеболення. Дозволяє пацієнту комфортно та ефективно виконувати необхідні вправи, закладаючи фундамент подальшого відновлення.
  • Рання мобілізація. Підйом з ліжка та перші кроки вже наступної доби після операції — це стандартний та обов'язковий протокол. Рання вертикалізація виконує кілька фундаментальних завдань. Вона запускає метаболічні процеси в усьому організмі, нормалізує роботу кишечника та сечового міхура. З точки зору психології, це потужний стимул, що доводить пацієнту, що життя триває і повернення до нормальної активності можливе. З фізіологічної точки зору, осьове навантаження, що дозується лікарем, стимулює процеси кісткоутворення та запобігає розвитку вираженого остеопорозу від бездіяльності.
  • Лікувальна фізкультура. На перших порах використовуються ходунки, що забезпечують максимальну стійкість і дозволяють рівномірно розподілити вагу тіла. У міру зміцнення м'язів тазового поясу та стегна, а також поліпшення координації, ходунки змінюються на милиці з підлокітною опорою, а потім на тростину. Паралельно проводиться комплекс вправ, спрямованих на відновлення сили чотириголового м'яза стегна, сідничних м'язів та відвідної мускулатури.
  • Фізіотерапевтичні процедури. Магнітотерапія, лазерна терапія та електростимуляція допомагають зменшити набряк, купірувати больовий синдром та поліпшити мікроциркуляцію крові в ділянці операції.

Весь процес відновлення проходить під суворим лікарським контролем з чіткими часовими орієнтирами. Через місяць після операції, як правило, дозволяється повне осьове навантаження на оперовану кінцівку, але все ще з використанням тростини. До третього місяця пацієнт зазвичай розлучається з тростиною і повертається до самостійного пересування по дому, а потім і на вулиці. До шести місяців дозволяється ходьба на значні відстані. Через рік відбувається повна соціальна та побутова реабілітація.

Однак деякі обмеження, такі як заборона на стрибки, біг по твердому покриттю та підняття значних вантажів, часто залишаються довічно, особливо після ендопротезування, щоб гарантувати довговічність штучного суглоба.

Ускладнення

Ускладнення лікування та самого перелому

Будь-яке хірургічне втручання несе в собі потенційні ризики розвитку ускладнень. При операціях з приводу вколоченого перелому шийки стегна ці ризики ретельно прораховуються, а їх профілактиці приділяється першочергова увага. Ускладнення умовно поділяються на інтраопераційні, ранні післяопераційні та пізні, кожне з яких має свою природу та стратегію попередження:

Інтраопераційні ускладнення

Виникають безпосередньо в процесі хірургічного втручання:

  • Ятрогенне пошкодження великих судин або нервових стовбурів, що проходять у безпосередній близькості від операційного поля. Наприклад, при задньо-боковому доступі існує ризик травмування сідничного нерва.
  • Неправильна установка імплантатів. При остеосинтезі гвинти можуть бути проведені недостатньо глибоко, не в ту позицію або, навпаки, перфорувати суглобову поверхню головки стегна. При ендопротезуванні невірна просторова орієнтація компонентів — антеверсія та інклінація чашки, кут нахилу ніжки — неминуче призведе до нестабільності суглоба, вивихів та передчасного зносу.

Ранні післяопераційні ускладнення

  • Тромбоемболія легеневої артерії є прямою загрозою життю. Її джерелом служать тромби, що утворюються в глибоких венах оперованої кінцівки на тлі тимчасового знерухомлення. Для профілактики використовується цілий комплекс заходів. З перших же годин після операції призначаються антикоагулянти — препарати, що знижують згортання крові. Обов'язковим є носіння компресійного трикотажу або використання пневмокомпресійних манжет, що механічно стискають гомілку та стимулюють венозний відтік. Рання активізація пацієнта є найприроднішим та найефективнішим методом боротьби з тромбоутворенням.
  • Інфекція в ділянці хірургічного втручання, або перипротезна інфекція. Боротьба з нею починається ще до розрізу. Дотримання правил асептики та антисептики в операційному блоці є обов'язковим. За пів години до розрізу проводиться внутрішньовенне введення антибіотика широкого спектра дії, що створює в тканинах необхідну бактерицидну концентрацію. Післяопераційний догляд за раною, дренування та контроль за загальним станом пацієнта дозволяють вчасно запідозрити та купірувати початкове запалення.

Пізні специфічні ускладнення

Можуть проявитися через місяці і навіть роки після успішного лікування:

  • Аваскулярний некроз головки стегнової кістки. Його причина криється в незворотному пошкодженні кровопостачання головки в момент травми, яке не відновлюється навіть після ідеальної фіксації. Некроз розвивається повільно, проявляючись посиленням болів та руйнуванням кісткової тканини на контрольних рентгенограмах через 1-2 роки. Єдиним радикальним лікуванням у цьому випадку стає ендопротезування.
  • Незрощення перелому виникає при недостатній стабільності фіксації, поганому кровопостачанні або низькій якості кісткової тканини. Кістка не зростається, гвинти поступово втрачають фіксацію, що призводить до больового синдрому та неспроможності конструкції. Використання більш зносостійких матеріалів, удосконалення конструкцій ендопротезів та найточніша хірургічна техніка їх встановлення фактично виключає розвиток ускладнення.

Але і сам вколочений перелом має чимало ускладнень, пов'язаних з внутрішньосуглобовим характером травми та близькістю нервово-судинних структур:

  • Супутні ушкодження небезпечні в ранньому періоді після травми. Наприклад, вивих стегна, відрив крайового фрагмента, забій суглобового хряща головки стегна, розрив губи вертлюжної западини та гемартроз.
  • Неврологічні ускладнення представлені ураженням сідничного нерва, частіше його малогомілкової гілки (парез тильного згинання стопи, гіпестезія по латеральному краю гомілки та стопи). Рідше страждають стегновий та затульний нерви.
  • Крововтрата може бути значною через пошкодження гілок верхньої сідничної та затульної артерій, а при множинних ушкодженнях тазу додаються травми сечового міхура та уретри.
  • Підвищується ризик тромбозу глибоких вен та тромбоемболії, особливо при вимушеній іммобілізації.

Але найчастішим ускладненням є збільшення обсягу перелому. Тобто, вколочений перелом І ступеня за Гарденом у будь-який момент може перетворитися на II, III або IV ступінь при несвоєчасному виявленні та додатковій травматизації.

Прогноз

Віддалені перспективи для пацієнта з вколоченим переломом шийки стегна безпосередньо залежать від обраного методу лікування, віку та дотримання всіх реабілітаційних та профілактичних рекомендацій. Кожен шлях — остеосинтез чи ендопротезування — має свою власну динаміку та унікальний набір потенційних результатів.

Прогноз після успішно виконаного остеосинтезу можна охарактеризувати як обережно-оптимістичний. Основна мета в цьому випадку — досягнення консолідації, тобто повного анатомічного та функціонального зрощення перелому. За сприятливого збігу обставин та хорошої якості кісткової тканини цей процес займає кілька місяців. Але пацієнти після остеосинтезу перебувають під тривалим диспансерним наглядом з обов'язковим регулярним рентгенологічним контролем для мінімізації віддалених ускладнень.

Прогноз після тотального ендопротезування кардинально відрізняється своєю визначеністю та швидкістю досягнення результату. Основна перевага — радикальне вирішення проблеми у вигляді видалення нежиттєздатної або потенційно загрозливої головки стегна та заміни її на штучний, біомеханічно досконалий імплантат. Це дозволяє в найкоротші терміни, що обчислюються тижнями, купірувати больовий синдром та повернути людині повноцінну опорну функцію кінцівки. Якість життя відновлюється до рівня, що передував травмі. Сучасні ендопротези, особливо з керамічними та високоміцними поліетиленовими парами тертя, демонструють довговічність — термін їх служби в 90% випадків перевищує 15-20 років.