Эндопротезирование коленного сустава

Коленный сустав (КС) представляет собой сложный биомеханический комплекс, обеспечивающий опорную и двигательную функции нижней конечности. Его уникальное строение позволяет выдерживать значительные нагрузки. Но повреждения сустава и дегенеративные изменения приводят к выраженному болевому синдрому, ограничению подвижности и значительному снижению качества жизни. Когда консервативные методы лечения (медикаменты, физиотерапия, внутрисуставные инъекции) перестают помогать, эндопротезирование коленного сустава (ЭПКС) становится оптимальным решением для восстановления функции сустава.

Эпидемиология

Заболевания коленного сустава распространены среди людей старше 60 лет. В Украине, как и во всем мире, наблюдается рост числа пациентов с:

• гонартрозом (остеоартрозом коленного сустава) — дегенеративное разрушение хряща, которое чаще всего диагностируется у людей старше 60 лет;
• ревматоидным артритом — аутоиммунное воспаление, приводящее к деформации сустава;
• посттравматическими артрозами (после переломов, разрывов менисков и связок);
• асептическим некрозом мыщелков бедренной кости.

Основные причины распространенности патологий КС — старение населения, увеличение продолжительности жизни, малоподвижный образ жизни и ожирение.

Ежегодно в мире выполняется более 2 миллионов операций по замене коленного сустава. Лидерами по количеству вмешательств являются страны с развитой системой здравоохранения: США, Германия, Великобритания, Австралия и скандинавские государства. Например, в США проводится более 600 000 операций в год, а в Германии — более 150 000.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества операций среди пациентов 40-60 лет, что объясняется ростом ожирения, травматизма и желанием сохранить активный образ жизни. Среди женщин эндопротезирование коленного сустава проводится в 1,5-2 раза чаще, чем среди мужчин, что связано с более высокой распространенностью остеоартроза среди женского населения.

Несмотря на высокую эффективность, около 5-10% пациентов сталкиваются с осложнениями, такими как инфекция, нестабильность протеза или тромбозы. Частота ревизионных (повторных) операций составляет 3-8% в течение 10 лет после первичного эндопротезирования. В развитых странах этот показатель снижается благодаря использованию качественных имплантов и строгому соблюдению протоколов реабилитации.

Развитие эндопротезирования коленного сустава

Идея замены поврежденного сустава искусственным аналогом возникла еще в XIX веке, но первые эксперименты были крайне ограничены из-за отсутствия подходящих материалов и антисептиков. В 1860 году французский хирург Верней попытался использовать суставные прокладки из резины и слоновой кости, но эти попытки не увенчались успехом из-за инфекций и отторжения.

В 1890 году немецкий врач Глюк предложил протез коленного сустава из слоновой кости, закрепленный на металлических штифтах и цементированный канифолью и гипсом. Несмотря на инновационность, конструкция оказалась недолговечной.

Прорыв в эндопротезировании произошел после Второй мировой войны, когда появились антибиотики и новые металлические сплавы. В 1950-х канадский хирург Гарри Макки разработал первый металлический шарнирный протез колена, но он был слишком жестким и быстро изнашивался.

В 1968 году американский ортопед Фрэнк Ганстон представил первый полицентрический протез, который имитировал естественную биомеханику колена. Это была революция, но конструкция все еще была нестабильной.

В 1970-х появились тотальные эндопротезы, заменяющие все компоненты сустава. Ключевой фигурой стал британский хирург Джон Инсэлл, который в 1974 году разработал протез с полиэтиленовым вкладышем (Цезарь-колено). Эта модель стала золотым стандартом на долгие годы.

В 1980-х началось использование титановых сплавов и цементной фиксации, что повысило долговечность протезов. Тогда же появились одномыщелковые (частичные) варианты для пациентов с локальным повреждением хряща.

Сегодня эндопротезирование коленного сустава – это высокоточная операция с применением:

• компьютерной навигации, позволяющей идеально выравнивать компоненты;
• роботизированной хирургии (например, система MAKO), которая минимизирует ошибки;
• 3D-печатных индивидуальных протезов, создаваемых по анатомии пациента;
• износостойких материалов (витамин-Е-обогащенный полиэтилен, оксид циркония).

Сегодня это рутинная, но высокотехнологичная операция, которая возвращает миллионам людей возможность двигаться без боли.

Анатомия и биомеханика коленного сустава

Костные структуры коленного сустава включают три ключевых элемента:

• дистальный отдел бедренной кости с мыщелками;
• проксимальный отдел большеберцовой кости;
• надколенник (коленная чашечка).

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом толщиной 4-6 мм, обладающим уникальными амортизирующими свойствами. Важнейшую стабилизирующую роль играет связочный аппарат, состоящий из:

• передней и задней крестообразной связки (контроль передне-заднего смещения);
• медиальной и латеральной коллатеральной связки (противодействие вальгусным/варусным нагрузкам);
• собственной связки надколенника.

Особое значение имеют мениски — серповидные хрящевые структуры, выполняющие следующие функции: распределение нагрузки (уменьшение контактного давления на 50-70%), амортизацию ударных воздействий, стабилизацию сустава и проприоцепцию (сенсорная обратная связь).

Биомеханика движений коленного сустава представляет собой сложное сочетание:

• основного сгибательно-разгибательного движения (140-150° амплитуды);
• осевой ротации (до 10° при сгибании 90°);
• катяще-скользящего движения мыщелков бедра.

Распределение нагрузки в суставе неравномерное. Так, 60-70% весовой нагрузки

принимает на себя медиальный отдел, а на латеральный приходится всего 30-40% нагрузки.

Типы и материалы эндопротезов коленного сустава

Эндопротезирование коленного сустава предполагает замену поврежденных частей сустава искусственными компонентами. Существует несколько типов протезов, отличающихся конструкцией, способом фиксации и материалами.

Типы эндопротезов по объему замены:

1. Тотальный эндопротез (полная замена) — предполагает полную замену суставных поверхностей бедренной, большеберцовой костей и надколенника. Применяется при тяжелом артрозе, ревматоидном артрите, посттравматических деформациях, когда поражены все три отдела сустава.
2. Одномыщелковый (частичный) эндопротез (UNI) — заменяет только поврежденную часть сустава (внутренний или наружный мыщелок). Сохраняет интактные связки и здоровые отделы сустава, что обеспечивает более физиологическую биомеханику, но требует идеального соответствия показаниям — изолированному поражению одного мыщелка с сохранением стабильности связочного аппарата.
3. Ревизионный эндопротез — используется при повторных операциях, когда предыдущий имплант износился или возникли осложнения. Отличается усиленной конструкцией и возможностью коррекции дефектов кости.

Материалы, используемые в эндопротезах:

1. Металлические компоненты (бедренная и большеберцовая части суставной поверхности) чаще всего изготавливаются из титановых сплавов или кобальт-хромовых сплавов. Эти материалы обладают высокой прочностью и биосовместимостью.
2. Полиэтиленовый вкладыш (пластиковая часть, которая обеспечивает скольжение) производится из сверхвысокомолекулярного полиэтилена (СВМПЭ), иногда с добавлением витамина Е для повышения износостойкости.
3. Керамическое покрытие применяются в некоторых моделях для уменьшения трения. Например, оксид циркония или оксид алюминия используются в комбинации с металлом или полиэтиленом.
4. Гибридные системы могут включать цементную фиксацию одной части протеза (например, бедренного компонента) и бесцементную (большеберцового), что зависит от качества кости пациента.

Виды фиксации эндопротеза:

1. Цементная фиксация — компоненты крепятся к кости с помощью костного цемента (полиметилметакрилата). Этот метод чаще применяется у пожилых пациентов или при остеопорозе.
2. Бесцементная фиксация — протез имеет пористую поверхность, в которую со временем прорастает костная ткань. Требует хорошего качества кости, поэтому чаще используется у молодых пациентов.
3. Гибридная фиксация — комбинация двух методов, например, бедренный компонент фиксируется без цемента, а большеберцовый — с цементом.

Дополнительные технологии в эндопротезировании:

• протезы с подвижной платформой (Mobile-bearing) — позволяют большее вращение в суставе, снижая нагрузку на полиэтиленовый вкладыш;
• гендерные (женские) эндопротезы — учитывают анатомические особенности женского колена (более узкую форму);
• кастомные (индивидуальные) протезы — изготавливаются по 3D-модели на основе КТ или МРТ пациента, что улучшает точность установки.

Выбор оптимального протеза зависит от возраста, активности, состояния костной ткани и хирургической методики. Молодым пациентам чаще рекомендуют бесцементные или гибридные протезы с износостойкими материалами. Пожилым людям с остеопорозом обычно устанавливают цементные конструкции. А спортсменам могут предложить подвижную платформу для увеличения амплитуды движений. Окончательное решение принимает хирург после обследования.

Виды хирургических техник

Медиальный парапателлярный доступ остается золотым стандартом в эндопротезировании коленного сустава. Этот подход обеспечивает превосходную визуализацию всех отделов сустава за счет артротомии по медиальному краю сухожилия четырехглавой мышцы и надколенника. Однако он сопряжен с риском нарушения кровоснабжения надколенника и временной слабостью медиальной широкой мышцы бедра в послеоперационном периоде.

Субвастус-доступ, при котором разрез проходит ниже места прикрепления медиальной широкой мышцы, позволяет сохранить иннервацию и кровоснабжение надколенника. Этот метод чаще всего показан пациентам с хорошим объемом движений до операции, но технически сложнее и не обеспечивает адекватной визуализации при выраженных деформациях.

Малоинвазивные техники с длиной разреза менее 10 см стали возможны благодаря развитию специального инструментария. Они предполагают минимальное повреждение мягких тканей, что ускоряет реабилитацию, но требуют от хирурга большого опыта. Основные ограничения — ожирение III степени, выраженные контрактуры и сложные деформации, когда необходима широкая экспозиция.

Особенности проведения операции в отдельных случаях

Ревизионное протезирование представляет значительные технические сложности из-за костных дефектов, рубцовых изменений мягких тканей и возможной нестабильности. В таких случаях используют специальные импланты с удлиненными ножками, костные трансплантаты или металлические аугменты. Особое внимание уделяют восстановлению правильной оси конечности и балансу связочного аппарата.

Эндопротезирование при выраженных деформациях (варус более 20° или вальгус более 15°) требует тщательного предоперационного планирования. Нередко необходимо выполнение дополнительных корригирующих остеотомий, использование ограничительных вкладышей или специальных протезов с усиленной фиксацией. При крайних степенях деформации иногда применяют шарнирные конструкции.

Одномоментное двустороннее протезирование может быть рассмотрено у тщательно отобранных пациентов без тяжелой сопутствующей патологии. Преимущества — единая анестезия, сокращение общего времени реабилитации. Однако такая операция сопряжена с повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему и требует особого внимания к профилактике тромбоэмболических осложнений.

Показания и противопоказания к эндопротезированию коленного сустава

Эндопротезирование коленного сустава рассматривается как метод выбора при необратимых структурных изменениях, когда консервативная терапия исчерпала свои возможности, или она вовсе не назначается из-за позднего обращения пациента за помощью.

Показаниями к эндопротезированию коленного сустава являются:

1. Гонартроз (остеоартроз коленного сустава) в III и IV стадии. Когда отмечается выраженное сужение суставной щели (менее 2 мм), множественные остеофиты, субхондральный склероз. В этом случае оценивается болевой синдром. Если он выражен и не купируется принимается решение об операции. Абсолютным показанием является полное исчезновение суставной щели, деформация суставных поверхностей, кистовидная перестройка.
2. Посттравматический артроз. Развивается через 5-15 лет после: внутрисуставных переломов мыщелков, разрывов крестообразных связок с нестабильностью и менискэктомии (особенно тотальной). Чаще встречается у пациентов в возрасте 40-55 лет и только с одной стороны, что требует индивидуального протезирование.
3. Ревматоидный артрит. Операция проводится при: анкилозирующей форме с выраженной деформацией, III-IV рентгенологической стадии по Штейнброкеру и рефрактерности к биологической терапии. Часто развивается двустороннее поражение. Требуется тщательная предоперационная подготовка (коррекция иммуносупрессии) и имеется высокий риск инфекционных осложнений.
4. Псориатический артрит. Характеризуется асимметричным поражением, частым вовлечением дистальных межфаланговых суставов, более выраженным остеолизом. Требуется особый подход к ведению в послеоперационном периоде.
5. Последствия внутрисуставных переломов. Когда происходит посттравматические деформации с угловым смещением >15°, несоответствие суставных поверхностей, а также если имеется болевой синдром при неконгруэнтности.
6. Несросшиеся переломы мыщелков. Критерии для эндопротезирования: сроки после травмы более 1 года, неэффективность остеосинтеза и развитие аваскулярного некроза.
7. Асептический некроз мыщелков бедренной кости в III и IV стадии. Когда происходит коллапс субхондральной кости или развивается вторичный артроз.
8. Опухолевые поражения. При доброкачественных опухолях с обширным поражением суставных поверхностей, злокачественных опухолях (после резекции) или метастатических поражениях.

Принятие решения об операции проводится на основании клиники, рентгеновских данных и общего состояния пациента.

Противопоказания к проведению ЭПКС делятся на абсолютные, относительные и временные.

К абсолютным относятся:

• декомпенсированная сердечная недостаточность (III–IV функциональный класс);
• недавний инфаркт или инсульт (менее 6 месяцев назад);
• тяжелая дыхательная недостаточность (ХОБЛ 4-й стадии);
• паралич нижних конечностей;
• тяжелая неврологическая патология (например, боковой амиотрофический склероз);
• непереносимость металлов (никель, хром), полимеров или костного цемента.

К относительным относятся:

• ожирение;
• остеопороз тяжелой степени;
• хронические инфекции (вне сустава);
• психические расстройства и наркомания.

К временным относятся:

• активная инфекция в суставе или организме — септический артрит, остеомиелит, туберкулез костей, незажившие гнойные раны, абсцессы и острые инфекционные заболевания (грипп, пневмония, пиелонефрит);
• беременность;
• обострение аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит, волчанка);
• острые тромбозы или тромбофлебиты.

Абсолютных возрастных противопоказаний не существует — решение принимается исходя из биологического возраста и общего состояния пациента. У молодых пациентов (моложе 50 лет) рассматривается возможность проведения органосохраняющих операций перед эндопротезированием.

Симптомы поражения коленного сустава

Болевой синдром главный симптом при развитии поражения коленного сустава. Характер боли отражает глубину патологических изменений:

1. Стартовая боль (возникает при первых шагах после покоя, затем уменьшается). Развивается на фоне микропереломов трабекул субхондральной кости при нагрузке, растрескивания дегенеративно измененного хряща или рефлекторного спазма периартикулярных мышц.
2. Механическая боль (усиливается при нагрузке и ходьбе). Развивается на фоне импрессии оголенной субхондральной кости, раздражения нервных окончаний в периосте остеофитами или венозного стаза в эпифизах костей.
3. Ночная боль (постоянная, не связанная с нагрузкой). Развивается на фоне внутрикостной гипертензии (>40 мм рт.ст.), нейрососудистых нарушений (компрессия мелких нервов остеофитами) или воспаления синовиальной оболочки (при ревматоидном артрите).

Локализация боли также имеет диагностическое значение. Передняя область — пателлофеморальный артроз (при спуске по лестнице) или тендинит связки надколенника (точечная болезненность у нижнего полюса). Медиальная (внутренняя) зона — поражение медиального мениска (боль при ротации согнутой голени) или остеоартроз медиального отдела (усиление в положении стоя). Латеральная (внешняя) область — Киста Бейкера (иррадиация в подколенную ямку) или повреждение латерального мениска (блокада сустава).

Иррадиация боли обусловлена особенностями иннервации. Может распространятся в  бедро при компрессии бедренного нерва или в голень при раздражении большеберцового нерва.

Также развиваются следующие симптомы:

1. Ограничение движений при сгибании или разгибании.
2. Нестабильность сустава (“подкашивание ноги”).
3. Деформации. Варусная (О-образная) или вальгусная (Х-образная).
4. Припухлость. Обусловлена гиперпродукцией синовиальной жидкости (до 100 мл в норме <5 мл).
5. Формирование выпота. Механический (вязкая, желтоватая жидкость) или воспалительный (мутная, с низкой вязкостью).
6. Контрактуры. Сгибательная или разгибательная.
7. Атрофия четырехглавой мышцы. Проявляется уменьшением окружности бедра на 3-5 см и снижением тонуса при пальпации.

Сочетание трех и более симптомов с рентгенологическими изменениями является показанием для рассмотрения вопроса об эндопротезировании.

Диагностика перед операцией

Перед эндопротезированием коленного сустава проводится клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

В ходе клинического обследования оценивается походка больного по трем ключевым параметрам:

• фаза опоры — у пациентов с болевым синдромом происходит уменьшение времени, во время которого они могут производить движения;
• длина шага — укорочение на 15-20% наблюдается при контрактурах;
• положение туловища — будет отмечаться компенсаторный наклон в сторону здоровой ноги.

Далее проводится измерение объема движений с помощью гониометра. При артрозе будет ограничение сгибания до 90-100° и разгибания до 10-15°.

Специальные тесты необходимы для оценки объема функционала сустава: тест Лахмана для оценки передней крестообразной связки, симптом «выдвижного ящика», тест МакМюррей на повреждение менисков.

К инструментальным методам относятся: рентгенография в разных проекциях, ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Лабораторная диагностика представлена:

• общим анализом крови — увеличение СОЭ говорит о воспалении;
• С-реактивным белком — повышается при воспалении;
• ревмопробами — увеличение РФ (подозрение на ревматоидный артрит) и HLA-B27 (при подозрении на спондилоартрит);
• коагулограмма — увеличение D-димер говорит о риске тромбозов.

Также могут назначить анализ на глюкозу (при развитии или подозрении на сахарный диабет), креатинин (оценка функции почек) и онкомаркеры (при подозрении на метастазы).

Пациентам, имеющим хронические патологии и аутоиммунные заболевания назначаются дополнительные методы исследования.

Дифференциальная диагностика

Гонартроз и коксартроз часто проявляются схожими симптомами, что создает диагностические трудности. При коксартрозе боль обычно локализуется в паховой области и иррадиирует по передней поверхности бедра до колена, тогда как при гонартрозе болевые ощущения четко сконцентрированы в самом коленном суставе. Характерным дифференциальным признаком служит тест “восьмерки” — при пассивной ротации согнутой до 90° ноги боль при коксартрозе усиливается, а при гонартрозе остается неизменной. Рентгенологически коксартроз проявляется сужением суставной щели тазобедренного сустава и образованием остеофитов на вертлужной впадине, в то время как при гонартрозе изменения затрагивают мыщелки бедра и большеберцовой кости.

Менископатии в отличие от гонартроза характеризуются более острым началом, часто связанным с травмой или неловким движением. Боль при менископатии имеет четкую локализацию вдоль суставной щели и усиливается при ротационных движениях голени. Характерным симптомом является “блокада” сустава — внезапное ограничение движений из-за ущемления поврежденного мениска. На МРТ при менископатии визуализируются разрывы мениска, тогда как при начальных стадиях гонартроза изменения в менисках носят преимущественно дегенеративный характер.

Бурситы коленного сустава (препателлярный, инфрапателлярный, гусиный) проявляются локальной болезненностью и припухлостью в проекции соответствующих синовиальных сумок. В отличие от гонартроза, при бурситах боль усиливается при пальпации конкретной точки и не сопровождается ограничением объема движений в суставе. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать увеличенные в размерах синовиальные сумки с наличием выпота, в то время как рентгенологические признаки артроза отсутствуют.

Тендиниты сухожилий коленного сустава (собственной связки надколенника, гусиной лапки) характеризуются четко локализованной болью в месте прикрепления сухожилия. Боль усиливается при активных движениях с участием пораженного сухожилия и уменьшается в покое. При пальпации определяется болезненность по ходу сухожилия, возможна крепитация при движениях. В отличие от гонартроза, при тендинитах отсутствуют рентгенологические изменения в суставе, а на УЗИ выявляются признаки воспаления сухожилия и паратенона.

Подготовка к ЭПКС

Перед операцией требуется тщательная коррекция сопутствующих заболеваний. Пациентам с артериальной гипертензией необходимо достижение целевых значений давления (не выше 140/90 мм рт.ст.), для чего может потребоваться коррекция гипотензивной терапии. При сахарном диабете важно добиться компенсации углеводного обмена с уровнем гликированного гемоглобина менее 7,5%, что снижает риск инфекционных осложнений. Пациентам с ишемической болезнью сердца проводится оценка функционального состояния миокарда, при необходимости — консультация кардиолога с возможной коррекцией терапии.

Особое внимание уделяется профилактике тромбоэмболических осложнений. За 12 часов до операции начинается введение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин в профилактической дозе 40 мг/сут), которое продолжается в течение 4-6 недель после вмешательства. Для профилактики инфекционных осложнений за 30-60 минут до разреза вводится антибиотик широкого спектра действия (цефазолин 2 г в/в). У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики может использоваться ванкомицин или клиндамицин.

Укрепление мышц бедра играет ключевую роль в успешной послеоперационной реабилитации. Изометрические упражнения для четырехглавой мышцы (напряжение мышцы при разогнутом колене) и подъемы прямой ноги помогают сохранить мышечный тонус, который неизбежно снижается в первые дни после операции. Особое внимание уделяется тренировке медиальной широкой мышцы бедра, отвечающей за стабильность коленного сустава при ходьбе.

Обучение передвижению с дополнительной опорой начинается за 2-3 недели до операции. Пациенты осваивают технику ходьбы с костылями или ходунками, уделяя внимание правильному распределению веса тела. Важным элементом подготовки является обучение подъему и спуску по лестнице с опорой, что значительно снижает риск падений в послеоперационном периоде.

Дыхательная гимнастика включает упражнения на диафрагмальное дыхание и тренировку дыхательной мускулатуры. Это особенно важно для пациентов пожилого возраста, т.к. помогает предотвратить застойные явления в легких, которые могут развиться из-за ограниченной подвижности в первые дни после операции. Рекомендуется выполнение глубоких вдохов с задержкой дыхания на 3-5 секунд и последующим медленным выдохом.

Работа с операционным стрессом включает подробное разъяснение всех этапов предстоящего вмешательства и послеоперационного периода. Многим пациентам помогает посещение школы пациента, где они могут пообщаться с людьми, уже перенесшими подобную операцию. В случаях выраженной тревожности может быть рекомендована консультация психолога или кратковременный курс анксиолитиков. Особое внимание уделяется разъяснению необходимости активного участия самого пациента в процессе реабилитации, т.к. успех операции во многом зависит от его мотивации и дисциплинированности.

Ход операции

В день или за один день до вмешательства проводится консультация анестезиолога. Операция выполняется в несколько этапов и длится в среднем 1,5–2,5 часа. Перед ней производится установка мочевого катетера (по необходимости), профилактическая антибиотикотерапия (для снижения риска инфекции) и анестезия. Могут провести спинальную (эпидуральную) анестезию или общий наркоз.

Хирург делает разрез (12–20 см) по передней поверхности колена, отступая от надколенника. Современные методики позволяют минимизировать травму мышц (миниинвазивный доступ – разрез 8–12 см).

Следующие этапы операции:

1. Удаление поврежденных тканей. Срезаются разрушенные участки бедренной и большеберцовой костей. При необходимости корректируется надколенник.
2. Формирование каналов для установки протеза с помощью специальных инструментов.
3. Установка пробных компонентов. Перед фиксацией основного протеза хирург проверяет: правильность анатомического положения (баланс связок, подвижность) и работу сустава в сгибании-разгибании. При необходимости проводится дополнительная коррекция.
4. Фиксация эндопротеза. В зависимости от типа протеза и состояния кости применяют цементную или бесцементную фиксацию.
5. Проверка стабильности сустава и ушивание мягких тканей (связки, мышцы).

После проводится дренирование раны, наложение швов или скоб и накладывание асептической повязки.

Послеоперационное ведение

Эндопротезирование коленного сустава предусматривает ранний и поздний реабилитационный послеоперационный период.

Ранний послеоперационный период

В первые 72 часа после операции особое внимание уделяется адекватному обезболиванию. Мультимодальная аналгезия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (Кеторолак), которые не только уменьшают боль, но и снижают воспалительную реакцию тканей. При выраженном болевом синдроме дополнительно могут использоваться слабые опиоиды (Трамадол), однако их применение стараются ограничить 2-3 сутками из-за риска развития побочных эффектов. Особенно эффективны проводниковые блокады бедренного нерва под ультразвуковым контролем, обеспечивающие аналгезию на 12-24 часа без угнетения сознания пациента.

Профилактика тромбоэмболических осложнений начинается за 12 часов до операции и продолжается минимум 4 недели после нее. Препаратом выбора является Ривароксабан, обладающий высокой эффективностью и удобным режимом дозирования. Для профилактики инфекционных осложнений в первые 48 часов после операции продолжается введение антибиотиков (Цефтриаксон), особенно у пациентов из групп риска — с сахарным диабетом, ревматоидным артритом или иммуносупрессией. Обязательным является ежедневный контроль состояния послеоперационной раны, температуры тела и лабораторных показателей воспаления.

Реабилитационная программа строится по принципу постепенного увеличения нагрузки и строго соответствует этапам биологического заживления тканей. В первые 3 недели акцент делается на пассивных движениях в оперированном суставе с использованием аппаратов механотерапии, позволяющих достичь сгибания до 90° без риска повреждения свежего операционного поля. Важным элементом ранней реабилитации является обучение правильному переходу из положения лежа в положение сидя и вставания с кровати с соблюдением мер предосторожности.

С 3 по 6 неделю начинается активная фаза реабилитации, включающая упражнения для восстановления мышечной силы — подъем прямой ноги, изометрическое напряжение четырехглавой мышцы, мини-приседы с опорой. В этот период большинство пациентов переходят с костылей на трость и начинают осваивать ходьбу по лестнице. Физиотерапевтические методы (электростимуляция мышц бедра, ультразвуковая терапия области сустава) помогают ускорить восстановление мышечного тонуса и уменьшить отечность.

С 6 по 12 неделю происходит постепенное возвращение к полной нагрузке. В этот период добавляются упражнения на баланс, занятия на велотренажере с постепенным увеличением сопротивления и водные процедуры. К концу этого срока 85-90% пациентов достигают сгибания в коленном суставе более 110° и могут ходить без дополнительной опоры. Особое внимание уделяется обучению правильной биомеханике движений, что позволяет минимизировать износ компонентов протеза.

Поздний послеоперационный период

Плановые контрольные осмотры проводятся через 3, 6 и 12 месяцев после операции, а затем ежегодно. Во время визитов выполняется клиническая оценка функции сустава (измерение объема движений, анализ походки) и рентгенологический контроль положения компонентов протеза. На рентгенограммах обращают внимание на признаки остеолиза, миграции импланта или износа полиэтиленового вкладыша, которые могут быть ранними признаками нестабильности протеза.

Рекомендации по образу жизни включают поддержание оптимального веса тела (ИМТ менее 30), регулярные, но не экстремальные физические нагрузки (плавание, скандинавская ходьба, велоспорт). Следует избегать видов деятельности, связанных с ударными нагрузками на сустав (бег, прыжки, контактные виды спорта), а также длительного пребывания в положении на коленях. Пациентам рекомендуется продолжать упражнения для поддержания силы мышц бедра не менее 2-3 раз в неделю.

Когда нужна внеплановая консультация после эндопротезирования?

Признаки нестабильности протеза, требующие срочной консультации специалиста, включают появление “новой” боли в суставе, особенно при опоре на ногу или в ночное время, ощущение щелчков или смещения компонентов при движениях, прогрессирующее ограничение подвижности или изменение конфигурации сустава.

Повышение температуры тела в сочетании с локальным покраснением и болью может свидетельствовать о развитии инфекционного процесса — одного из самых грозных осложнений в отдаленном периоде. Своевременное обращение за медицинской помощью при появлении тревожных симптомов позволяет вовремя диагностировать осложнения и принять необходимые меры.

Какой врач занимается эндопротезированием КС?

Эндопротезированием коленного сустава (как и других крупных суставов) занимается врач-ортопед-травматолог, специализирующийся на артропластике (хирургии суставов).

Направить к нему может семейный врач или другой узконаправленный специалист, являющийся лечащим врачом. При обращении в частную клинику направление не требуется. Ортопед-травматолог с хирургической специализацией проводит все необходимые подготовительные этапы: осмотр, консультация, назначение анализов, исследований и индивидуальных правил. Также он проводит саму операцию и дает рекомендации на послеоперационный период.

На этапе подготовки к операции может потребоваться консультация  ревматолога или артролога, если эндопротезирование назначается из-за ревматоидного артрита или других системных заболеваний. Специалисты помогают достичь ремиссии перед операцией.

Реабилитолог или физиотерапевт необходим после операции. Оба врача занимаются восстановлением подвижности сустава, укреплением мышц и адаптацией к протезу.

Распространенные вопросы

Почему некоторые пациенты после эндопротезирования коленного сустава чувствуют боль даже спустя год после операции?

Хотя большинство пациентов отмечают значительное улучшение в первые 6–12 месяцев после операции, у некоторых дискомфорт сохраняется дольше. Это может быть связано с несколькими факторами. Во-первых, организм каждого человека восстанавливается по-разному: у кого-то мышцы и связки адаптируются быстрее, у других — медленнее. Во-вторых, возможны осложнения, такие как фиброз (избыточное рубцевание тканей вокруг протеза) или нестабильность имплантата. Также играет роль психологический фактор — у пациентов с хронической болью до операции нервная система может дольше перестраиваться. В редких случаях причиной становится аллергическая реакция на материалы протеза. Если боль не уменьшается, важно пройти обследование — рентген, анализы на воспаление, консультацию у травматолога или реабилитолога.

Может ли погода влиять на ощущения в колене с эндопротезом?

Многие пациенты отмечают, что перед дождем или в холодную погоду колено “ноет”. Это не миф – такие ощущения действительно возможны. Хотя сам металлический или керамический протез не реагирует на перепады давления, окружающие его мягкие ткани (связки, мышцы, рубцовая ткань) могут быть чувствительны к изменениям влажности и температуры. Кроме того, после операции часто сохраняется небольшая отечность, которая усиливается при переохлаждении. Чтобы минимизировать дискомфорт, рекомендуется поддерживать активное кровообращение — например, с помощью легкого массажа, теплых ванн или специальных мазей (по назначению врача).

Как долго современный эндопротез колена остается функциональным, и что происходит, когда он изнашивается?

Срок службы качественного эндопротеза коленного сустава в среднем составляет 15–25 лет, но многое зависит от образа жизни пациента. У молодых и активных людей износ происходит быстрее из-за высоких нагрузок, тогда как у пожилых пациентов протез может служить дольше. Основная проблема при износе — разрушение полиэтиленового вкладыша, которое приводит к трению металлических или керамических компонентов. Это вызывает боль, воспаление и может повредить кость. В таких случаях проводится ревизионное эндопротезирование — замена изношенных частей или всего протеза.

Можно ли заниматься спортом после эндопротезирования коленного сустава, и какие виды активности предпочтительны?

Физическая активность после ЭПКС не только разрешена, но и необходима для долгосрочного успеха операции. Однако не все виды спорта одинаково безопасны. Идеальными считаются плавание, аквааэробика, велоспорт (в том числе на велотренажере), скандинавская ходьба и йога (без экстремальных асан). Эти виды нагрузок укрепляют мышцы без ударного воздействия на сустав. А вот бег, футбол, горные лыжи и прыжки создают чрезмерную нагрузку на протез и ускоряют его износ. Важно понимать, что даже разрешенные виды спорта нужно вводить постепенно — резкие перегрузки могут спровоцировать воспаление или травму. Лучший подход — составить индивидуальный план реабилитации вместе с врачом и тренером, специализирующимся на послеоперационном восстановлении.

Почему после эндопротезирования коленного сустава иногда возникает ощущение онемения или покалывания в ноге?

Онемение или покалывание в области колена или голени после операции – довольно распространенное явление, которое обычно связано с временным нарушением чувствительности из-за повреждения мелких кожных нервов во время хирургического доступа. Врачи делают разрез в определенной зоне, где проходят чувствительные нервные волокна, и их микротравма приводит к таким ощущениям. Как правило, это не опасно и постепенно проходит в течение нескольких месяцев по мере восстановления нервов. Однако если онемение сохраняется долго, распространяется на всю ногу или сопровождается слабостью мышц, это может указывать на более серьезные проблемы, например, компрессию нерва или тромбоз, и требует дополнительного обследования.