Ендопротезування колінного суглоба

Колінний суглоб (КС) є складним біомеханічним комплексом, що забезпечує опорну та рухову функції нижньої кінцівки. Його унікальна будова дозволяє витримувати значні навантаження. Проте пошкодження суглоба та дегенеративні зміни призводять до вираженого больового синдрому, обмеження рухливості та суттєвого зниження якості життя. Коли консервативні методи лікування (медикаменти, фізіотерапія, внутрішньосуглобові ін’єкції) перестають допомагати, ендопротезування колінного суглоба (ЕПКС) стає оптимальним рішенням для відновлення функції суглоба.

Епідеміологія

Захворювання колінного суглоба поширені серед людей віком понад 60 років. В Україні, як і в усьому світі, спостерігається зростання кількості пацієнтів із:

• гонартрозом (остеоартрозом колінного суглоба) — дегенеративне руйнування хряща, що найчастіше діагностується у людей віком понад 60 років;
• ревматоїдним артритом — аутоімунне запалення, що призводить до деформації суглоба;
• посттравматичними артрозами (після переломів, розривів менісків і зв’язок);
• асептичним некрозом виростків стегнової кістки.

Основні причини поширеності патологій КС — старіння населення, збільшення тривалості життя, малорухливий спосіб життя та ожиріння.

Щороку у світі виконується понад 2 мільйони операцій із заміни колінного суглоба. Лідерами за кількістю втручань є країни з розвиненою системою охорони здоров’я: США, Німеччина, Велика Британія, Австралія та скандинавські держави. Наприклад, у США проводиться понад 600 000 операцій на рік, а в Німеччині — понад 150 000.

Останніми роками спостерігається тенденція до збільшення кількості операцій серед пацієнтів віком 40–60 років, що пояснюється зростанням ожиріння, травматизму та бажанням зберегти активний спосіб життя. Серед жінок ендопротезування колінного суглоба проводиться у 1,5–2 рази частіше, ніж серед чоловіків, що пов’язано з вищою поширеністю остеоартрозу серед жіночого населення.

Попри високу ефективність, близько 5–10% пацієнтів стикаються з ускладненнями, такими як інфекція, нестабільність протеза або тромбози. Частота ревізійних (повторних) операцій становить 3–8% упродовж 10 років після первинного ендопротезування. У розвинених країнах цей показник знижується завдяки використанню якісних імплантів і суворому дотриманню протоколів реабілітації.

Розвиток ендопротезування колінного суглоба

Ідея заміни пошкодженого суглоба штучним аналогом виникла ще в XIX столітті, але перші експерименти були вкрай обмежені через відсутність відповідних матеріалів і антисептиків. У 1860 році французький хірург Верней спробував використати суглобові прокладки з гуми та слонової кістки, але ці спроби не мали успіху через інфекції та відторгнення.

У 1890 році німецький лікар Глюк запропонував протез колінного суглоба зі слонової кістки, закріплений на металевих штифтах і закріплений каніфоллю та гіпсом. Попри інноваційність, конструкція виявилася недовговічною.

Прорив в ендопротезуванні стався після Другої світової війни, коли з’явилися антибіотики та нові металеві сплави. У 1950-х канадський хірург Гаррі Маккі розробив перший металевий шарнірний протез коліна, але він був надто жорстким і швидко зношувався.

У 1968 році американський ортопед Френк Ганстон представив перший поліцентричний протез, що імітував природну біомеханіку коліна. Це була революція, але конструкція все ще була нестабільною.

У 1970-х з’явилися тотальні ендопротези, які замінювали всі компоненти суглоба. Ключовою фігурою став британський хірург Джон Інселл, який у 1974 році розробив протез з поліетиленовою вкладкою (Цезар-коліно). Ця модель стала золотим стандартом на довгі роки.

У 1980-х почалося використання титанових сплавів і цементної фіксації, що підвищило довговічність протезів. Тоді ж з’явилися одновиросткові (часткові) варіанти для пацієнтів з локальним пошкодженням хряща.

Сьогодні ендопротезування колінного суглоба — це високоточна операція з використанням:

• комп’ютерної навігації, що дозволяє ідеально вирівнювати компоненти;
• роботизованої хірургії (наприклад, система MAKO), яка мінімізує помилки;
• 3D-друкованих індивідуальних протезів, створених за анатомією пацієнта;
• зносостійких матеріалів (поліетилен, збагачений вітаміном Е, оксид цирконію).

Сьогодні це рутинна, але високотехнологічна операція, що повертає мільйонам людей можливість рухатися без болю.

Анатомія та біомеханіка колінного суглоба

Кісткові структури колінного суглоба включають три ключові елементи:

• дистальний відділ стегнової кістки з виростками;
• проксимальний відділ великогомілкової кістки;
• надколінник (колінна чашечка).

Суглобові поверхні покриті гіаліновим хрящем товщиною 4–6 мм, який має унікальні амортизувальні властивості. Важливу стабілізувальну роль відіграє зв’язковий апарат, який складається з:

• передньої та задньої хрестоподібних зв’язок (контроль передньо-заднього зміщення);
• медіальної та латеральної колатеральних зв’язок (протидія вальгусному/варусному навантаженню);
• власної зв’язки надколінника.

Особливе значення мають меніски — серпоподібні хрящові структури, які виконують такі функції: розподіл навантаження (зменшення контактного тиску на 50–70%), амортизація ударів, стабілізація суглоба та пропріоцепція (сенсорний зворотний зв’язок).

Біомеханіка рухів колінного суглоба — це складне поєднання:

• основного згинально-розгинального руху (амплітуда 140–150°);
• осьового обертання (до 10° при згині 90°);
• ковзко-качального руху виростків стегнової кістки.

Розподіл навантаження в суглобі нерівномірний. Так, медіальний відділ приймає на себе 60–70% вагового навантаження, тоді як на латеральний припадає лише 30–40%.

Типи та матеріали ендопротезів колінного суглоба

Ендопротезування колінного суглоба передбачає заміну пошкоджених частин суглоба штучними компонентами. Існує кілька типів протезів, які відрізняються конструкцією, способом фіксації та матеріалами.

Типи ендопротезів за обсягом заміни:

1. Тотальний ендопротез (повна заміна) — передбачає повну заміну суглобових поверхонь стегнової, великогомілкової кісток і надколінника. Застосовується при тяжкому артрозі, ревматоїдному артриті, посттравматичних деформаціях, коли уражені всі три відділи суглоба.
2. Одновиростковий (частковий) ендопротез (UNI) — замінює лише пошкоджену частину суглоба (внутрішній або зовнішній виросток). Зберігає інтактні зв’язки та здорові частини суглоба, що забезпечує більш фізіологічну біомеханіку, але вимагає ідеального відповідності показанням — ізольованому ураженню одного виростка за збереженої стабільності зв’язкового апарату.
3. Ревізійний ендопротез — використовується при повторних операціях, коли попередній імплант зносився або виникли ускладнення. Має посилену конструкцію та можливість корекції кісткових дефектів.

Матеріали, що використовуються в ендопротезах:

1. Металеві компоненти (стегновий і великогомілковий елементи) найчастіше виготовляються з титанових або кобальт-хромових сплавів. Ці матеріали мають високу міцність і біосумісність.
2. Поліетиленова вставка (пластикова частина, що забезпечує ковзання) виготовляється зі сверхвисокомолекулярного поліетилену (СВМПЕ), іноді з додаванням вітаміну Е для підвищення зносостійкості.
3. Керамічне покриття застосовується в деяких моделях для зменшення тертя. Наприклад, оксид цирконію або оксид алюмінію використовуються в комбінації з металом або поліетиленом.
4. Гібридні системи можуть включати цементну фіксацію однієї частини протеза (наприклад, стегнового компонента) і безцементну — іншої (великогомілкового), що залежить від якості кісткової тканини пацієнта.

Види фіксації ендопротеза:

1. Цементна фіксація — компоненти кріпляться до кістки за допомогою кісткового цементу (поліметилметакрилату). Цей метод частіше застосовується у пацієнтів похилого віку або при остеопорозі.
2. Безцементна фіксація — протез має пористу поверхню, в яку з часом проростає кісткова тканина. Вимагає хорошої якості кістки, тому частіше використовується у молодих пацієнтів.
3. Гібридна фіксація — поєднання двох методів, наприклад, стегновий компонент фіксується без цементу, а великогомілковий — із цементом.

Додаткові технології в ендопротезуванні:

• протези з рухомою платформою (Mobile-bearing) — дозволяють більше обертання в суглобі, зменшуючи навантаження на поліетиленову вставку;
• гендерні (жіночі) ендопротези — враховують анатомічні особливості жіночого коліна (більш вузька форма);
• кастомні (індивідуальні) протези — виготовляються за 3D-моделлю на основі КТ або МРТ пацієнта, що підвищує точність установки.

Вибір оптимального протеза залежить від віку, активності, стану кісткової тканини та хірургічної методики. Молодим пацієнтам частіше рекомендують безцементні або гібридні протези із зносостійкими матеріалами. Людям похилого віку з остеопорозом зазвичай встановлюють цементні конструкції. А спортсменам можуть запропонувати протези з рухомою платформою для збільшення амплітуди рухів. Остаточне рішення приймає хірург після обстеження.

Види хірургічних технік

Медіальний парапателярний доступ залишається золотим стандартом при ендопротезуванні колінного суглоба. Цей підхід забезпечує відмінну візуалізацію всіх відділів суглоба завдяки артротомії по медіальному краю сухожилка чотириголового м’яза та надколінника. Однак він пов’язаний з ризиком порушення кровопостачання надколінника та тимчасовою слабкістю медіального широкого м’яза стегна в післяопераційний період.

Субвастус-доступ, при якому розріз проходить нижче місця прикріплення медіального широкого м’яза, дозволяє зберегти іннервацію та кровопостачання надколінника. Цей метод найчастіше показаний пацієнтам з добрим обсягом рухів до операції, але є технічно складнішим і не забезпечує адекватної візуалізації при виражених деформаціях.

Малоінвазивні техніки з довжиною розрізу менше 10 см стали можливими завдяки розвитку спеціального інструментарію. Вони передбачають мінімальне ушкодження м’яких тканин, що пришвидшує реабілітацію, але вимагають від хірурга великого досвіду. Основні обмеження — ожиріння III ступеня, виражені контрактури та складні деформації, коли потрібна широка експозиція.

Особливості проведення операції в окремих випадках

Ревізійне протезування становить значні технічні труднощі через кісткові дефекти, рубцеві зміни м’яких тканин та можливу нестабільність. У таких випадках використовують спеціальні імпланти з подовженими ніжками, кісткові трансплантати або металеві аугменти. Особлива увага приділяється відновленню правильної осі кінцівки та балансу зв’язкового апарату.

Ендопротезування при виражених деформаціях (варус понад 20° або вальгус понад 15°) потребує ретельного передопераційного планування. Часто необхідне виконання додаткових коригувальних остеотомій, використання обмежувальних вкладишів або спеціальних протезів із посиленим кріпленням. У крайніх випадках деформацій іноді застосовують шарнірні конструкції.

Одномоментне двостороннє протезування може розглядатися у ретельно відібраних пацієнтів без тяжкої супутньої патології. Переваги — єдина анестезія, скорочення загального часу реабілітації. Однак така операція пов’язана з підвищеним навантаженням на серцево-судинну систему і вимагає особливої уваги до профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Показання та протипоказання до ендопротезування колінного суглоба

Ендопротезування колінного суглоба розглядається як метод вибору при незворотних структурних змінах, коли консервативна терапія вичерпала свої можливості або не призначається взагалі через пізнє звернення пацієнта по допомогу.

Показаннями до ендопротезування колінного суглоба є:

1. Гонартроз (остеоартроз колінного суглоба) III та IV стадії. Коли спостерігається виражене звуження суглобової щілини (менше 2 мм), множинні остеофіти, субхондральний склероз. У цьому випадку оцінюється больовий синдром. Якщо він виражений і не купується — приймається рішення про операцію. Абсолютним показанням є повне зникнення суглобової щілини, деформація суглобових поверхонь, кістоподібна перебудова.
2. Посттравматичний артроз. Розвивається через 5–15 років після: внутрішньосуглобових переломів виростків, розривів хрестоподібних зв’язок із нестабільністю та меніскектомії (особливо тотальної). Частіше зустрічається у пацієнтів віком 40–55 років і лише з одного боку, що потребує індивідуального протезування.
3. Ревматоїдний артрит. Операція проводиться при: анкілозуючій формі з вираженою деформацією, III–IV рентгенологічній стадії за Штейнброкером та рефрактерності до біологічної терапії. Часто розвивається двобічне ураження. Потрібна ретельна передопераційна підготовка (корекція імуносупресії) та існує високий ризик інфекційних ускладнень.
4. Псоріатичний артрит. Характеризується асиметричним ураженням, частим залученням дистальних міжфалангових суглобів, більш вираженим остеолізом. Потрібен особливий підхід до ведення в післяопераційний період.
5. Наслідки внутрішньосуглобових переломів. Коли виникають посттравматичні деформації з кутовим зміщенням >15°, невідповідність суглобових поверхонь, а також якщо наявний больовий синдром при неконгруентності.
6. Несрослі переломи виростків. Критерії для ендопротезування: терміни після травми понад 1 рік, неефективність остеосинтезу та розвиток аваскулярного некрозу.
7. Асептичний некроз виростків стегнової кістки III та IV стадії. Коли відбувається колапс субхондральної кістки або розвивається вторинний артроз.
8. Пухлинні ураження. При доброякісних пухлинах з обширним ураженням суглобових поверхонь, злоякісних пухлинах (після резекції) або метастатичних ураженнях.

Прийняття рішення про операцію здійснюється на основі клінічних проявів, рентгенологічних даних і загального стану пацієнта.

Протипоказання до проведення ЕПКС поділяються на абсолютні, відносні та тимчасові.

До абсолютних належать:

• декомпенсована серцева недостатність (III–IV функціональний клас);
• нещодавній інфаркт або інсульт (менше ніж 6 місяців тому);
• тяжка дихальна недостатність (ХОЗЛ 4-ї стадії);
• параліч нижніх кінцівок;
• тяжка неврологічна патологія (наприклад, бічний аміотрофічний склероз);
• непереносимість металів (нікель, хром), полімерів або кісткового цементу.

До відносних належать:

• ожиріння;
• тяжкий остеопороз;
• хронічні інфекції (поза суглобом);
• психічні розлади та наркоманія.

До тимчасових належать:

• активна інфекція в суглобі або організмі — септичний артрит, остеомієліт, туберкульоз кісток, незагойні гнійні рани, абсцеси та гострі інфекційні захворювання (грип, пневмонія, пієлонефрит);
• вагітність;
• загострення автоімунних захворювань (ревматоїдний артрит, вовчак);
• гострі тромбози або тромбофлебіти.

Абсолютних вікових протипоказань не існує — рішення приймається, виходячи з біологічного віку та загального стану пацієнта. У молодих пацієнтів (молодше 50 років) розглядається можливість проведення органозберігаючих операцій перед ендопротезуванням.

Симптоми ураження колінного суглоба

Больовий синдром — головний симптом при розвитку ураження колінного суглоба. Характер болю відображає глибину патологічних змін:

1. Стартовий біль (виникає при перших кроках після спокою, потім зменшується). Розвивається на тлі мікропереломів трабекул субхондральної кістки при навантаженні, розтріскування дегенеративно зміненого хряща або рефлекторного спазму періартикулярних м’язів.
2. Механічний біль (посилюється при навантаженні та ходьбі). Розвивається на тлі імпресії оголеної субхондральної кістки, подразнення нервових закінчень у періості остеофітами або венозного застою в епіфізах кісток.
3. Нічний біль (постійний, не пов’язаний із навантаженням). Розвивається на тлі внутрішньокісткової гіпертензії (>40 мм рт.ст.), нейросудинних порушень (компресія дрібних нервів остеофітами) або запалення синовіальної оболонки (при ревматоїдному артриті).

Локалізація болю також має діагностичне значення. Передня ділянка — пателофеморальний артроз (при спуску сходами) або тендиніт зв’язки наколінника (точкова болючість біля нижнього полюса). Медіальна (внутрішня) зона — ураження медіального меніска (біль при ротації зігнутої гомілки) або остеоартроз медіального відділу (посилення в положенні стоячи). Латеральна (зовнішня) ділянка — кіста Бейкера (іррадіація в підколінну ямку) або пошкодження латерального меніска (блокада суглоба).

Іррадіація болю зумовлена особливостями іннервації. Може поширюватися у стегно при компресії стегнового нерва або в гомілку при подразненні великогомілкового нерва.

Також розвиваються наступні симптоми:

1. Обмеження рухів при згинанні або розгинанні.
2. Нестабільність суглоба (“підкошування ноги”).
3. Деформації. Варусна (О-подібна) або вальгусна (Х-подібна).
4. Набряк. Спричинений гіперпродукцією синовіальної рідини (до 100 мл при нормі <5 мл).
5. Формування випоту. Механічний (в’язка, жовтувата рідина) або запальний (каламутна, з низькою в’язкістю).
6. Контрактури. Згинальна або розгинальна.
7. Атрофія чотириголового м’яза. Проявляється зменшенням окружності стегна на 3–5 см та зниженням тонусу при пальпації.

Поєднання трьох і більше симптомів із рентгенологічними змінами є показанням до розгляду питання про ендопротезування.

Діагностика перед операцією

Перед ендопротезуванням колінного суглоба проводиться клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження.

Під час клінічного обстеження оцінюється хода пацієнта за трьома ключовими параметрами:

• фаза опори — у пацієнтів із больовим синдромом спостерігається зменшення часу, протягом якого вони можуть рухатися;
• довжина кроку — вкорочення на 15–20% при контрактурах;
• положення тулуба — компенсаторний нахил у бік здорової ноги.

Далі проводиться вимірювання обсягу рухів за допомогою гоніометра. При артрозі відзначається обмеження згинання до 90–100° і розгинання до 10–15°.

Спеціальні тести необхідні для оцінки функціональних можливостей суглоба: тест Лахмана для оцінки передньої хрестоподібної зв’язки, симптом «висувної шухляди», тест МакМюррея на пошкодження менісків.

До інструментальних методів належать: рентгенографія в різних проекціях, ультразвукове дослідження, комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія.

Лабораторна діагностика представлена:

• загальним аналізом крові — підвищення ШОЕ свідчить про запалення;
• С-реактивним білком — зростає при запаленні;
• ревмопробами — підвищення РФ (підозра на ревматоїдний артрит) і HLA-B27 (при підозрі на спондилоартрит);
• коагулограма — підвищення D-димеру свідчить про ризик тромбозів.

Також можуть бути призначені аналізи на глюкозу (при підозрі на цукровий діабет), креатинін (оцінка функції нирок) та онкомаркери (при підозрі на метастази).

Пацієнтам із хронічними патологіями та аутоімунними захворюваннями призначаються додаткові методи дослідження.

Диференційна діагностика

Гонартроз і коксартроз часто проявляються схожими симптомами, що створює діагностичні труднощі. При коксартрозі біль зазвичай локалізується в паховій області та іррадіює по передній поверхні стегна до коліна, тоді як при гонартрозі больові відчуття чітко сконцентровані в самому колінному суглобі. Характерною диференційною ознакою є тест “вісімки” — при пасивній ротації зігнутої на 90° ноги біль при коксартрозі посилюється, а при гонартрозі залишається незмінним. Рентгенологічно коксартроз проявляється звуженням суглобової щілини тазостегнового суглоба та утворенням остеофітів на вертлюжній западині, тоді як при гонартрозі зміни стосуються виростків стегнової та великогомілкової кісток.

Менископатії, на відміну від гонартрозу, характеризуються більш гострим початком, часто пов’язаним із травмою або незграбним рухом. Біль при менископатії має чітку локалізацію вздовж суглобової щілини та посилюється при ротаційних рухах гомілки. Характерним симптомом є “блокада” суглоба — раптове обмеження рухів через защемлення пошкодженого меніска. На МРТ при менископатії візуалізуються розриви меніска, тоді як при початкових стадіях гонартрозу зміни в менісках переважно дегенеративні.

Бурсити колінного суглоба (препателярний, інфрапателярний, гусиний) проявляються локальною болючістю та набряком у проєкції відповідних синовіальних сумок. На відміну від гонартрозу, при бурситах біль посилюється при пальпації конкретної точки й не супроводжується обмеженням обсягу рухів у суглобі. Ультразвукове дослідження дозволяє візуалізувати збільшені синовіальні сумки з наявністю випоту, тоді як рентгенологічні ознаки артрозу відсутні.

Тендиніти сухожиль колінного суглоба (власної зв’язки наколінника, гусиної лапки) характеризуються чітко локалізованим болем у місці прикріплення сухожилля. Біль посилюється при активних рухах за участі ураженого сухожилля та зменшується в спокої. При пальпації визначається болючість по ходу сухожилля, можлива крепітація при рухах. На відміну від гонартрозу, при тендинітах відсутні рентгенологічні зміни в суглобі, а на УЗД виявляються ознаки запалення сухожилля та паратенону.

Підготовка до ЕПКС

Перед операцією необхідна ретельна корекція супутніх захворювань. Пацієнтам з артеріальною гіпертензією потрібно досягти цільових значень тиску (не вище 140/90 мм рт.ст.), для чого може знадобитися корекція гіпотензивної терапії. При цукровому діабеті важливо досягти компенсації вуглеводного обміну з рівнем глікозильованого гемоглобіну менше 7,5%, що знижує ризик інфекційних ускладнень. Пацієнтам з ішемічною хворобою серця проводиться оцінка функціонального стану міокарда, за потреби — консультація кардіолога з можливим коригуванням терапії.

Особлива увага приділяється профілактиці тромбоемболічних ускладнень. За 12 годин до операції починається введення низькомолекулярних гепаринів (еноксапарин у профілактичній дозі 40 мг/добу), яке триває протягом 4–6 тижнів після втручання. Для профілактики інфекційних ускладнень за 30–60 хвилин до розрізу вводиться антибіотик широкого спектра дії (цефазолін 2 г в/в). У пацієнтів з алергією на β-лактамні антибіотики може використовуватись ванкоміцин або кліндаміцин.

Зміцнення м’язів стегна відіграє ключову роль у успішній післяопераційній реабілітації. Ізометричні вправи для чотириголового м’яза (напруження м’яза при розігнутому коліні) та піднімання прямої ноги допомагають зберегти м’язовий тонус, який неминуче знижується в перші дні після операції. Особлива увага приділяється тренуванню присереднього широкого м’яза стегна, що відповідає за стабільність колінного суглоба при ходьбі.

Навчання пересуванню з додатковою опорою починається за 2–3 тижні до операції. Пацієнти опановують техніку ходьби з милицями або ходунками, звертаючи увагу на правильний розподіл ваги тіла. Важливим елементом підготовки є навчання підйому та спуску сходами з опорою, що значно знижує ризик падінь у післяопераційний період.

Дихальна гімнастика включає вправи на діафрагмальне дихання та тренування дихальної мускулатури. Це особливо важливо для пацієнтів літнього віку, оскільки допомагає запобігти застійним явищам у легенях, які можуть розвинутись через обмежену рухливість у перші дні після операції. Рекомендується виконання глибоких вдихів із затримкою дихання на 3–5 секунд та подальшим повільним видихом.

Робота з операційним стресом включає детальне роз’яснення всіх етапів майбутнього втручання та післяопераційного періоду. Багатьом пацієнтам допомагає відвідування школи пацієнта, де вони можуть поспілкуватися з людьми, які вже перенесли подібну операцію. У випадках вираженої тривожності може бути рекомендована консультація психолога або короткий курс анксіолітиків. Особлива увага приділяється роз’ясненню необхідності активної участі самого пацієнта в процесі реабілітації, оскільки успіх операції значною мірою залежить від його мотивації та дисциплінованості.

Перебіг операції

У день або за день до втручання проводиться консультація анестезіолога. Операція виконується у кілька етапів і триває в середньому 1,5–2,5 години. Перед нею може бути встановлений сечовий катетер (за необхідності), проводиться профілактична антибіотикотерапія (для зниження ризику інфекцій) та анестезія. Може бути застосована спінальна (епідуральна) анестезія або загальний наркоз.

Хірург робить розріз (12–20 см) по передній поверхні коліна, відступаючи від надколінка. Сучасні методики дозволяють мінімізувати травмування м’язів (малоінвазивний доступ — розріз 8–12 см).

Наступні етапи операції:

1. Видалення ушкоджених тканин. Зрізаються зруйновані ділянки стегнової та великогомілкової кісток. За необхідності коригується надколінок.
2. Формування каналів для встановлення протеза за допомогою спеціальних інструментів.
3. Установлення пробних компонентів. Перед фіксацією основного протеза хірург перевіряє: правильність анатомічного розташування (баланс зв’язок, рухливість) і роботу суглоба при згинанні-розгинанні. За необхідності проводиться додаткова корекція.
4. Фіксація ендопротеза. Залежно від типу протеза та стану кістки застосовують цементну або безцементну фіксацію.
5. Перевірка стабільності суглоба та ушивання м’яких тканин (зв’язки, м’язи).

Після цього проводиться дренування рани, накладення швів або скоб та накладення асептичної пов’язки.

Післяопераційне ведення

Ендопротезування колінного суглоба передбачає ранній та пізній реабілітаційний післяопераційний період.

Ранній післяопераційний період

У перші 72 години після операції особливу увагу приділяють адекватному знеболюванню. Мультимодальна анальгезія включає застосування нестероїдних протизапальних препаратів (Кеторолак), які не тільки зменшують біль, але й знижують запальну реакцію тканин. При вираженому больовому синдромі додатково можуть використовуватися слабкі опіоїди (Трамадол), однак їх застосування намагаються обмежити 2-3 днями через ризик розвитку побічних ефектів. Особливо ефективні проводникові блокади стегнового нерва під ультразвуковим контролем, які забезпечують анальгезію на 12-24 години без пригнічення свідомості пацієнта.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень починається за 12 годин до операції і триває мінімум 4 тижні після неї. Препаратом вибору є Ривароксабан, який має високу ефективність і зручний режим дозування. Для профілактики інфекційних ускладнень у перші 48 годин після операції продовжується введення антибіотиків (Цефтріаксон), особливо у пацієнтів з груп ризику — із цукровим діабетом, ревматоїдним артритом або імуносупресією. Обов’язковим є щоденний контроль стану післяопераційної рани, температури тіла та лабораторних показників запалення.

Реабілітаційна програма будуються за принципом поступового збільшення навантаження і строго відповідає етапам біологічного загоєння тканин. У перші 3 тижні акцент робиться на пасивних рухах в оперованому суглобі з використанням апаратів механотерапії, що дозволяють досягти згинання до 90° без ризику пошкодження свіжого операційного поля. Важливим елементом ранньої реабілітації є навчання правильному переходу з положення лежачи в положення сидячи та вставання з ліжка з дотриманням заходів обережності.

З 3 по 6 тиждень починається активна фаза реабілітації, що включає вправи для відновлення м’язової сили — підйом прямої ноги, ізометричне напруження чотириголового м’яза, міні-присіди з опорою. У цей період більшість пацієнтів переходять з милиць на тростину і починають освоювати ходу по сходах. Фізіотерапевтичні методи (електростимуляція м’язів стегна, ультразвукова терапія області суглоба) допомагають прискорити відновлення м’язового тонусу і зменшити набряклість.

З 6 по 12 тиждень відбувається поступове повернення до повного навантаження. У цей період додаються вправи на баланс, заняття на велотренажері з поступовим збільшенням опору та водні процедури. До кінця цього терміну 85-90% пацієнтів досягають згинання в колінному суглобі більше 110° і можуть ходити без додаткової опори. Особливу увагу приділяють навчанню правильної біомеханіки рухів, що дозволяє мінімізувати знос компонентів протеза.

Пізній післяопераційний період

Планові контрольні огляди проводяться через 3, 6 та 12 місяців після операції, а потім щорічно. Під час візитів виконують клінічну оцінку функції суглоба (вимірювання об’єму рухів, аналіз ходи) та рентгенологічний контроль положення компонентів протеза. На рентгенограмах звертають увагу на ознаки остеолізу, міграції імплантату або зносу поліетиленового вкладки, що можуть бути ранніми ознаками нестабільності протеза.

Рекомендації щодо способу життя включають підтримання оптимальної ваги тіла (ІМТ менше 30), регулярні, але не екстремальні фізичні навантаження (плавання, скандинавська хода, велоспорт). Слід уникати видів діяльності, що пов’язані з ударними навантаженнями на суглоб (біг, стрибки, контактні види спорту), а також тривалого перебування в положенні на колінах. Пацієнтам рекомендується продовжувати вправи для підтримки сили м’язів стегна не менше 2-3 разів на тиждень.

Коли потрібна позапланова консультація після ендопротезування?

Ознаки нестабільності протеза, які вимагають термінової консультації спеціаліста, включають появу “нового” болю в суглобі, особливо при опорі на ногу або в нічний час, відчуття клацань або зміщення компонентів при рухах, прогресуюче обмеження рухливості або зміну конфігурації суглоба.

Підвищення температури тіла в поєднанні з локальним почервонінням і болем може свідчити про розвиток інфекційного процесу — одне з найсерйозніших ускладнень у віддалений період. Своєчасне звернення за медичною допомогою при появі тривожних симптомів дозволяє вчасно діагностувати ускладнення та вжити необхідних заходів.

Який лікар займається ендопротезуванням КС?

Ендопротезування колінного суглоба (як і інших великих суглобів) займається лікар-ортопед-травматолог, спеціаліст з артропластики (хірургії суглобів).

Направити до нього може сімейний лікар або інший вузькопрофільний спеціаліст, що є лікарем, який веде пацієнта. При зверненні в приватну клініку направлення не потрібне. Ортопед-травматолог з хірургічною спеціалізацією проводить всі необхідні підготовчі етапи: огляд, консультація, призначення аналізів, досліджень і індивідуальних правил. Також він проводить саму операцію і дає рекомендації на післяопераційний період.

На етапі підготовки до операції може знадобитися консультація ревматолога або артролога, якщо ендопротезування призначається через ревматоїдний артрит або інші системні захворювання. Спеціалісти допомагають досягти ремісії перед операцією.

Реабілітолог або фізіотерапевт необхідні після операції. Обидва лікарі займаються відновленням рухливості суглоба, зміцненням м’язів і адаптацією до протеза.

Поширені запитання

Чому деякі пацієнти після ендопротезування колінного суглоба відчувають біль навіть через рік після операції?

Хоча більшість пацієнтів відзначають значне покращення в перші 6–12 місяців після операції, у деяких дискомфорт зберігається довше. Це може бути пов’язано з кількома факторами. По-перше, організм кожної людини відновлюється по-різному: у когось м’язи і зв’язки адаптуються швидше, у інших — повільніше. По-друге, можливі ускладнення, такі як фіброз (надмірне рубцювання тканин навколо протеза) або нестабільність імплантату. Також важливу роль відіграє психологічний фактор — у пацієнтів з хронічним болем до операції нервова система може довше перестроюватися. У рідкісних випадках причиною стає алергічна реакція на матеріали протеза. Якщо біль не зменшується, важливо пройти обстеження — рентген, аналізи на запалення, консультацію у травматолога або реабілітолога.

Чи може погода впливати на відчуття в коліні з ендопротезом?

Багато пацієнтів відзначають, що перед дощем або в холодну погоду коліно “нудить”. Це не міф — такі відчуття дійсно можливі. Хоча сам металевий або керамічний протез не реагує на перепади тиску, навколишні його м’які тканини (зв’язки, м’язи, рубцева тканина) можуть бути чутливі до змін вологості та температури. Крім того, після операції часто зберігається невеликий набряк, який посилюється при переохолодженні. Щоб мінімізувати дискомфорт, рекомендується підтримувати активний кровообіг — наприклад, за допомогою легкого масажу, теплих ванн або спеціальних мазей (за призначенням лікаря).

Як довго сучасний ендопротез коліна залишається функціональним, і що відбувається, коли він зношується?

Термін служби якісного ендопротеза колінного суглоба в середньому становить 15–25 років, але багато що залежить від способу життя пацієнта. У молодих і активних людей знос відбувається швидше через високі навантаження, тоді як у літніх пацієнтів протез може служити довше. Основна проблема при зносі — руйнування поліетиленового вкладки, що призводить до тертя металевих або керамічних компонентів. Це викликає біль, запалення і може пошкодити кістку. У таких випадках проводиться ревізійне ендопротезування — заміна зношених частин або всього протеза.

Чи можна займатися спортом після ендопротезування колінного суглоба, і які види активності переважні?

Фізична активність після ЕПКС не тільки дозволена, але й необхідна для довгострокового успіху операції. Однак не всі види спорту однаково безпечні. Ідеальними є плавання, аквааеробіка, велоспорт (в тому числі на велотренажері), скандинавська хода і йога (без екстремальних асан). Ці види навантажень зміцнюють м’язи без ударного впливу на суглоб. А от біг, футбол, гірські лижі і стрибки створюють надмірне навантаження на протез і прискорюють його знос. Важливо розуміти, що навіть дозволені види спорту потрібно вводити поступово — різкі перевантаження можуть спровокувати запалення або травму. Найкращий підхід — скласти індивідуальний план реабілітації разом з лікарем і тренером, який спеціалізується на післяопераційному відновленні.

Чому після ендопротезування колінного суглоба іноді виникає відчуття оніміння або поколювання в нозі?

Оніміння або поколювання в області коліна або гомілки після операції — досить поширене явище, яке зазвичай пов’язане з тимчасовим порушенням чутливості через пошкодження дрібних шкірних нервів під час хірургічного доступу. Лікарі роблять розріз в певній зоні, де проходять чутливі нервові волокна, і їх мікротравма призводить до таких відчуттів. Як правило, це не небезпечно і поступово проходить протягом кількох місяців у міру відновлення нервів. Однак, якщо оніміння зберігається довго, поширюється на всю ногу або супроводжується слабкістю м’язів, це може вказувати на більш серйозні проблеми, наприклад, компресію нерва або тромбоз, і вимагає додаткового обстеження.