Эндопротезирование тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав (ТБС) — один из самых нагружаемых в организме человека. Заболевания, затрагивающие его, приводят к выраженному болевому синдрому, ограничению подвижности и значительному снижению качества жизни. Когда консервативные методы лечения исчерпывают себя, эндопротезирование становится единственным способом восстановить функцию сустава.

Эндопротез — это искусственный аналог сустава, который состоит из: чашки (заменяет вертлужную впадину), головки (имитирует головку бедренной кости) и ножки (фиксируется в бедренной кости).

Эпидемиология

Заболевания тазобедренного сустава – одна из ведущих причин инвалидности среди людей старше 50 лет. Так, остеоартрит (ОА) — самый частый диагноз у пациентов старше 50 лет, затрагивающий 10% мужчин и 18% женщин старше 60 лет. В 25% случаев он приводит к выраженному ограничению движений. Переломы шейки бедра, врожденная дисплазия ТБС, асептический некроз головки бедра, остеоартроз, ревматоидный артрит, посттравматические деформации — также становятся все более частой проблемой среди населения.

По данным Минздрава Украины, ежегодно выполняется более 10 000 операций по замене ТБС, и эта цифра растет. Основные факторы риска развития заболеваний:

• неуправляемые:
  • возраст — риск ОА увеличивается в 10 раз после 65 лет;
  • женский пол — ОА и переломы чаще встречаются именно у женщин;
  • генетическая предрасположенность.
• управляемые:
  • ожирение — ИМТ > 30 повышает риск ОА в 3.5 раза;
  • низкая физическая активность;
  • дефицит витамина D и кальция;
  • курение (ускоряет дегенерацию хряща).

Профилактика, ранняя диагностика и своевременное лечение способны снизить инвалидизацию и улучшить качество жизни пациентов.

Эволюция эндопротезирования

Первая попытка протезирования была проведена в в 1822 году в Великобритании. Сэр Уолтер Марвен провел первую попытку “артропластики”, заменив головку бедра деревянной конструкцией. Методика не прижилась из-за инфекций и нестабильности.

В 1891 году в Германии Хиругл Темистокле Глюк создал протез из слоновой кости, закрепив его на металлической пластине. Однако, материал быстро разрушался под нагрузкой.

Профессора и хирурги совершали еще много попыток для эндопротезирования тазобедренного сустава. В ход шли собственные мышцы и фасции человека, первые металлические конструкции, протезы из виталлиума.

Настоящая революция в эндопротезировании ТБС произошла в Великобритании в 60-е гг. прошлого века. Когда Джон Чарнли разработал низкофрикционную концепцию:
металлическая головка + ультравысокомолекулярный полиэтилен (UHMWPE) в вертлужной чашке. А для фиксации использовался костный цемент.

В наши дни стали использовать бесцементные протезы, покрытые пористым материалом для срастания с костью, керамические пары трения с высоким показанием износостойкости и индивидуальные имплантаты, напечатанные на 3D принтере.

Анатомия и биомеханика тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав является одним из самых крупных и важных суставов опорно-двигательного аппарата. Его уникальное строение обеспечивает устойчивость, подвижность и амортизацию при ходьбе, беге и других движениях.

ТБС образован двумя основными элементами:

• вертлужной впадиной (acetabulum) — чашеобразное углубление в тазовой кости, выстланное хрящом;
• головкой бедренной кости — шаровидная часть, которая входит в вертлужную впадину.

Также имеется шейка бедра — узкая часть между головкой и телом бедренной кости (часто ломается у пожилых), большой и малый вертелы — костные выступы для прикрепления мышц.

Сам сустав укреплен мощными связками:

• подвздошно-бедренная (связка Бертини) — самая прочная в теле, ограничивает переразгибание;
• лобково-бедренная — стабилизирует при отведении;
• седалищно-бедренная — контролирует вращение;
• связка головки бедра — содержит сосуды, питающие головку (у взрослых частично редуцируется).

Ягодичные мышцы играют ключевую роль в стабильности сустава — их слабость ведет к перегрузке и артрозу. Также в общий аппарат включены прямые, грушевидные, подвздошно-поясничные, длинные и короткие приводящие, внутренние запирательные и двуглавые мышцы.

Так как тазобедренный сустав относится к многоосевым (шаровидным), он выполняет несколько типов движений: сгибание-разгибание (120°–15°), отведение-приведение (40°–25°) и ротацию (наружная 45°, внутренняя 35°).

Верхний полюс вертлужной впадины и шейка бедра (особенно при остеопорозе) испытывают максимальное напряжение при движении.

Показания к эндопротезированию: когда операция необходима?

Эндопротезирование тазобедренного сустава относится к радикальным, но высокоэффективным методам лечения. Он применяется, когда консервативная терапия уже не помогает или в отдельных случаях, когда уже упущено время.

Основные показания к замене сустава:

1. Коксартроз (остеоартроз ТБС) — самая частая причина эндопротезирования (60-70% случаев). Операция необходима на III-IV стадии, когда происходит деформация головки бедра, имеется некупируемая боль, выраженное ограничение движений (хромота, укорочение ноги) и низкое качество жизни (невозможность ходить без трости).
2. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). Представляет собой гибель костной ткани из-за нарушения кровоснабжения. Эндопротезирование показано при коллапсе головки бедра (деформация на МРТ/рентгене) и стойком болевом синдроме, не снимаемом медикаментами.
3. Посттравматические состояния — последствия переломов шейки бедра. У пожилых пациентов переломы шейки часто не срастаются из-за плохого кровоснабжения. Поэтому, при высоком риске аваскулярного некроза необходимо эндопротезирование.
4. Несросшиеся переломы и ложные суставы. Если перелом не срастается более 6-12 месяцев, требуется замена сустава. Например, после неправильно сросшихся переломов вертлужной впадины, что приводит к вторичному артрозу.
5. Ревматоидный артрит. При аутоиммунном поражении операция необходима при значительном болевом синдроме, резком ограничении движений и неэффективности терапии (НПВС, метотрексат, биологические препараты).
6. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Приводит к окостенению связок и суставов. Эндопротезирование требуется при тяжелом поражении ТБС с нарушением ходьбы.
7. Опухолевые поражения. Первичные опухоли (остеосаркома, хондросаркома) или метастазы в кости (например, при раке простаты, молочной железы). Во время операции проводится удаление пораженного участка и установка мегапротеза (специальный онкологический эндопротез).
8. Дисплазии ТБС у взрослых. Если в детстве не была проведена коррекция, развивается диспластический коксартроз. Часто требуется реконструкция вертлужной впадины и укорочение ноги вместе с установкой протеза.

Поэтому операция необходима при стойком некупирующемся болевом синдроме, разрушении сустава (рентген III-IV стадии) и нарушении опорной функции (нельзя ходить без костылей).

Наличие острых инфекций, тяжелой сердечно-легочной недостаточности и паралича мышц бедра являются противопоказаниями к оперативному вмешательству.

Симптомы поражения тазобедренного сустава

Поражение ТБС проявляется триадой симптомов: боль, нарушение функции и сопутствующие изменения.

Характер боли при болевом синдроме:

Тип боли	Когда возникает?	Причина
Стартовая	В начале движения, проходит через 5-10 мин	Синовиит, трение поврежденных суставных поверхностей
Механическая	При нагрузке (ходьба, подъем по лестнице)	Дегенерация хряща, субхондральный склероз
Ночная	В покое, усиливается к утру	Венозный застой, внутрикостная гипертензия
“Блокадная”	Резкая боль при ущемлении суставной “мыши” (осколок хряща/кости)	Остеофиты, свободные внутрисуставные тела

Боль чаще всего локализуется в паховой складке или области большого вертела. В атипичных вариантах  наблюдается в передней поверхности бедра, что говорит о поражении подвздошно-поясничной мышцы. При коксартрозе также боль может быть в коленном суставе, что связано с раздражением запирательного нерва. Иррадиация происходит чаще всего в поясницу или ягодицы.

Нарушение функции связано с ротационными движениями и отведением. При коксартрозе развивается внутренняя ротация, а при асептическом некрозе — наружная. В вопросе отведения наблюдается симптом “прилипшей пятки” (невозможность отвести прямую ногу в сторону) и слабость средней ягодичной мышцы, что отражается при проведении теста Тренделенбурга.

Также развивается хромота со следующими характеристиками:

Тип	Механизм	Причина
Анталгическая	Укорочение опорной фазы	Болевой синдром
Тренделенбурга	Опускание таза на здоровую сторону	Слабость отводящих мышц
“Утиная” (переваливающаяся)	Компенсаторный наклон туловища	Двусторонний коксартроз

Другие симптомы:

• укорочение конечности — истинное (при переломах, деформациях), относительное (при сгибательной контрактуре) или функциональное (при сколиозе)
• атрофия ягодичной, четырехглавой или приводящей мышцы, проявляющееся уменьшением объема более чем на 2 см по сравнению с другим бедром;
• контрактуры — сгибательно-приводящая (типична для коксартроза) или разгибательная (при анкилозирующем спондилите);
• нарушение осанки — гиперлордоз → компенсация сгибательной контрактуры, сколиоз → при укорочении конечности или перекос таза → при мышечном дисбалансе.

Оценка симптомов является первым этапов диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний тазобедренного сустава.

Диагностика перед операцией

После оценки симптомов проводятся специальные ортопедические тесты:

1. Проба Тренделенбурга — проводится, когда пациент стоит на одной ноге. При слабости средней ягодичной мышцы таз опускается на противоположную сторону, что указывает на недостаточность отводящих мышц, важный прогностический фактор после операции.
2. “Симптом трости”. Пациент непроизвольно переносит вес на трость со стороны здоровой ноги. При поражении ТБС тело наклоняется в больную сторону для уменьшения нагрузки.
3. Тест Патрика (Фабера). Пациенту необходимо установить пятку больной ноги на колене здоровой и осуществлять давление на колено. Боль в паху будет говорить о патологии ТБС.

Далее оценивается длина конечностей и походка.

К инструментальным методам относятся:

• рентгенография как золотой стандарт;
• компьютерная томография (КТ) с 3D-моделированием — при сложных деформациях и планировании ревизионных операций;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — при ранней стадии асептического некроза и подозрении на опухоли;
• остеосцинтиграфия (радионуклидное исследование) — для диагностики “немых” переломов и выявления метастазов.

Лабораторная диагностика включает:

• общий анализ крови — повышение СОЭ;
• С-реактивный белок — повышен при инфекциях, ревматоидном артрите;
• коагулограмма — оценка МНО, АЧТВ для определения риска кровотечений/тромбозов и D-димер (при подозрении на ТЭЛА);
• биохимия крови — назначается перед эндопротезированием для оценки состояния внутренних органов — креатинин, глюкоза и печеночные пробы помогают оценить их состояние;
• ревматоидный фактор, АЦЦП — при подозрении на ревматоидный артрит;
• ПСА — мужчинам после 50 лет для исключения метастазов рака простаты.

Следующий этап дифференциальная диагностика поражения ТБС с другими патологиями.

Дифференциальная диагностика

Поясничный остеохондроз часто имитирует коксартроз из-за схожей иррадиации боли в бедро и пах. Однако при остеохондрозе болевой синдром усиливается при движениях в позвоночнике (наклонах, поворотах корпуса) и сопровождается неврологическими симптомами — онемением, “прострелами” по ходу седалищного нерва. Провокационные тесты, такие как симптом Ласега (боль при подъеме прямой ноги в положении лежа), положительны, тогда как ограничение движений в самом тазобедренном суставе отсутствует. На рентгене ТБС при этом сохраняется нормальная суставная щель, но могут выявляться признаки спондилеза или грыжи диска в поясничном отделе.

Коксартроз и гонартроз (артроз коленного сустава) иногда сложно дифференцировать, т.к. боль при коксартрозе нередко иррадиирует в колено. Однако при гонартрозе болезненность локализуется непосредственно в области колена, усиливается при пальпации суставной щели и сопровождается крепитацией при движениях. Тест с пассивным сгибанием-разгибанием колена (при коксартрозе безболезнен) и рентгенография помогают уточнить источник проблемы.

Трохантерит (воспаление бедренных сухожилий) — частая причина “псевдококсартрозной” боли. В отличие от артроза, при трохантерите боль резко усиливается при пальпации большого вертела и отведении бедра, но объем движений в суставе сохранен. Характерна “стартовая” боль после длительного сидения, которая ослабевает при ходьбе. На рентгене ТБС изменений нет, но УЗИ или МРТ могут выявить отек периартикулярных тканей.

Сакроилеит (воспаление крестцово-подвздошного сустава) при болезни Бехтерева или псориатическом артрите может симулировать патологию ТБС. Однако боль при сакроилеите локализуется глубже, в ягодичной области, иррадиирует в заднюю поверхность бедра. Она усиливается при нагрузке на крестцово-подвздошное сочленение — например, в положении лежа на спине с согнутыми ногами (тест Меннеля). На МРТ выявляется отек костного мозга в области крестца, а рентген ТБС остается без патологии.

Особое внимание уделяют исключению инфекционного артрита (острое начало, лихорадка, лейкоцитоз) и онкологическим процессам (ночная боль, прогрессирующее истощение). При подозрении на ревматические заболевания (ревматоидный артрит, спондилоартропатии) проводят лабораторные тесты — СРБ, РФ, HLA-B27.

Виды эндопротезов

Эндопротезирование тазобедренного сустава — это высокотехнологичное вмешательство, успех которого во многом зависит от правильного выбора импланта и хирургического доступа. Современная ортопедия предлагает разнообразные решения, адаптированные под конкретные клинические случаи. Выбор типа эндопротеза зависит от множества факторов: возраста пациента, состояния костной ткани, активности, анатомических особенностей и сопутствующих заболеваний.

По методу фиксации выделяют протезы с цементной и бесцементной фиксацией. Цементные конструкции, где компоненты закрепляются в кости с помощью биосовместимого полимерного цемента (PMMA), чаще применяются у пожилых пациентов с остеопорозом или сниженной плотностью костной ткани. Бесцементные протезы, покрытые пористыми материалами (например, гидроксиапатитом или титановой сеткой), разработаны для врастания кости в поверхность импланта. Они предпочтительны для молодых и активных пациентов, так как обеспечивают долговечность и стабильность за счет биологической интеграции.

По конструкции и степени замены сустава различают тотальные, односторонние и мегапротезы. Тотальные эндопротезы заменяют все компоненты сустава: головку бедренной кости, шейку и вертлужную впадину. Они состоят из ножки, которая вводится в бедренный канал, головки (сферической части) и чашки, устанавливаемой в тазовую кость. Однополюсные (частичные) протезы используются редко, в основном при переломах шейки бедра у очень пожилых пациентов, и заменяют только головку и шейку бедра, сохраняя естественную вертлужную впадину. Для сложных случаев (тяжелые деформации, ревизионные операции) существуют мегапротезы — массивные конструкции, замещающие не только сустав, но и часть кости при опухолях или масштабных дефектах.

Материалы пар трения — ключевой аспект, влияющий на износостойкость. Наиболее распространены три комбинации. Металл-полиэтилен (головка из кобальт-хромового сплава и чашка с полиэтиленовым вкладышем) — доступный и проверенный вариант, но со временем полиэтилен может изнашиваться, образуя микрочастицы, провоцирующие остеолиз. Керамика-керамика (головка и чашка из оксида алюминия или циркония) — золотой стандарт для молодых пациентов: керамика устойчива к износу (срок службы до 30 лет), но требует высокой точности установки из-за риска раскалывания. Керамика-полиэтилен — компромиссный вариант с низким трением, сочетающий долговечность керамической головки и амортизацию полиэтилена. Пары металл-металл сейчас применяются реже из-за риска токсических реакций и металлоза (накопление ионов металла в тканях).

Современные протезы часто имеют модульный дизайн, позволяя хирургу комбинировать компоненты (разные размеры головок, ножек, вкладышей) для точной адаптации к анатомии пациента. Например, ножки бедренных компонентов бывают прямыми (для стандартного канала) или анатомически изогнутыми (при сложной геометрии кости). У пациентов с дисплазией или посттравматическими деформациями используются кастомизированные протезы, созданные по 3D-моделям на основе КТ, что обеспечивает идеальное соответствие.

Для ревизионных операций, когда первичный протез изнашивается или расшатывается, разработаны ревизионные системы. Они включают усиленные ножки с длинными стержнями для фиксации в сохранившейся кости, а также специальные аугменты (металлические накладки) и костные трансплантаты для восстановления утраченных участков. В случаях инфекции или массивной потери кости могут применяться артикулирующие спейсеры — временные протезы с антибиотиконаполненным цементом, которые стабилизируют сустав и борются с инфекцией до установки постоянного импланта.

Современные тенденции в эндопротезировании ТБС включают навигационные технологии, которые повышают точность установки, и биорезорбируемые материалы (экспериментальные), способные со временем замещаться собственной костной тканью. Каждый вид протеза подбирается индивидуально, исходя из баланса между долговечностью, функциональностью и анатомическими возможностями пациента.

Материалы для эндопротезов

Для изготовления основных конструкций бедренной ножки и чашки используются высокопрочные сплавы кобальта и хрома (CoCr) или титан с добавлением алюминия и ванадия (Ti6Al4V). Кобальт-хромовый сплав — золотой стандарт для зон высокой нагрузки (несущие элементы) благодаря устойчивости к коррозии. Титан, обладая биосовместимостью, идеален для бесцементных протезов, т.к. его пористая поверхность (гидроксиапатит, трабекулярный металл) стимулирует врастание костной ткани.

Головка сустава производится из диоксида циркония (ZrO₂) или алюминиевой керамики (Al₂O₃). Эти материалы в 2-3 раза прочнее металлов и практически не изнашиваются (до 0.001 мм в год). Керамические головки сочетают с чашками из сшитого ультравысокомолекулярного полиэтилена (XLPE), что создает пару с минимальным трением. Для пациентов с аллергией на металлы доступны головки из оксинитрида циркония (или черной керамики).

Вертлужные вкладыши (амортизирующий слой) выполняются из модифицированного полиэтилена (Vitamin E-stabilized UHMWPE), облученного для повышения износостойкости. В последнее время вкладыши все чаще делают керамическими (комбинация Al₂O₃ и ZrO₂) — это снижает риск остеолиза (рассасывание кости) из-за микрочастиц, но требует точной установки. Для сложных случаев (ревизионная хирургия) используют запасные вкладыши из ​​армированного металлом полимера (MCM), способные выдерживать экстремальные нагрузки.

Костный цемент (для фиксации компонентов) представлен полиметилметакрилатом (PMMA). Этот материал способен заполнить пространство между костью и протезом, создавая “адаптер”. В его состав добавляют антибиотики (гентамицин) для профилактики инфекции. Современные варианты цемента содержат гидроксиапатитные наночастицы, улучшающие сцепление с костной тканью.

Виды хирургических техник

Задний доступ остается одним из самых популярных в эндопротезировании благодаря своей технической простоте и хорошему обзору вертлужной впадины. Однако он сопряжен с повышенным риском вывиха протеза в раннем послеоперационном периоде из-за повреждения задних мягкотканных структур. Современные модификации, включая бережное обращение с капсулой и мышцами, позволяют минимизировать эту проблему.

Передне-латеральный доступ обеспечивает сохранность задних стабилизирующих структур, снижая вероятность вывиха. Однако он требует более сложной техники выполнения и может сопровождаться повреждением верхнего ягодичного нерва, что приводит к слабости отводящих мышц. Этот доступ часто выбирают при первичном протезировании у пациентов с высоким риском нестабильности сустава.

Малоинвазивные техники, такие как передний доступ, становятся все более востребованными. Они позволяют сократить повреждение мышц, уменьшить послеоперационную боль и ускорить реабилитацию. Однако эти методики требуют специального обучения хирурга и оборудования, а также не всегда применимы у пациентов с выраженным ожирением или сложными деформациями.

Особые случаи

Ревизионное протезирование — это сложное вмешательство, направленное на замену изношенного или нестабильного эндопротеза. Оно требует особых имплантов с удлиненными ножками и усиленными вертлужными компонентами для компенсации потери костной ткани. Ревизионные операции часто сопровождаются костной пластикой или использованием металлических конструкций для восстановления анатомии.

Одномоментное двустороннее эндопротезирование выполняется у пациентов с тяжелым двусторонним поражением суставов. Этот подход сокращает общее время реабилитации, но связан с повышенной нагрузкой на организм, что требует тщательного отбора пациентов и контроля за кровопотерей.

Протезирование при дисплазиях представляет особую сложность из-за анатомических особенностей — гипоплазии вертлужной впадины, измененного шеечно-диафизарного угла и ротационных деформаций. В таких случаях используются специальные дисплазийные протезы с уменьшенным размером ножки и вариантами вертлужной реконструкции, включая аутотрансплантацию кости.

Подготовка к операции

Успех операции и скорость восстановления во многом зависят от тщательной предоперационной подготовки. Она включает медикаментозную коррекцию, физическую тренировку и психологическую настройку пациента.

Коррекция сопутствующих заболеваний — обязательный этап перед эндопротезированием:

• сердечно-сосудистые патологии — проводится стабилизация артериального давления (оптимальные показатели – не выше 140/90 мм рт. ст.), а также коррекция терапии у кардиолога при ИБС, аритмиях.
• сахарный диабет — достижение целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c < 7,5%), а также плановая консультация эндокринолога для коррекции инсулинотерапии;
• хронические инфекции — санация очагов (кариес, хронический тонзиллит, инфекции мочевыводящих путей).

Для профилактики осложнений применяются:

• антикоагулянты (эноксапарин, ривароксабан) — назначаются за 12 часов до операции для снижения риска тромбозов;
• антибиотикопрофилактика (цефазолин) — вводится за 30-60 минут до разреза для предотвращения инфекционных осложнений;
• прекращение приема НПВС за 5-7 дней до операции (риск кровотечения).

Физическая подготовка заключается в курсе ЛФК, дыхательной гимнастике и обучении ходьбе на костылях, которое начинается за 2-3 недели до операции.

Н этапе психологической подготовки обговариваются все нюансы проведения операции, сроки восстановления и ограничения после операции.

Послеоперационное ведение

Послеоперационный период — это ключевой этап, от которого зависит долгосрочный успех операции. Он включает контроль боли, профилактику осложнений, активную реабилитацию и обучение пациента.

Ранний послеоперационный период (первые 2-4 недели):

1. Обезболивание строится на принципах мультимодальной аналгезии, чтобы минимизировать дозы опиоидов и их побочные эффекты. Назначаются НПВС (кеторолак, диклофенак) сроком не более 5-7 дней из-за риска кровотечений и нефротоксичности или опиоиды (трамадол, оксикодон)  — при сильной боли, преимущественно в первые 3 дня. Также могут применяться периферические блокады — например, блокада поясничного сплетения под УЗ-навигацией. Обеспечивает анальгезию на 12-24 часа.
2. Профилактика тромбозов — ривароксабан или эноксапарин подкожно в течение 4-6 недель и инфекций — цефтриаксон 1,0 г/сут в/в 2 дня, затем переход на пероральные препараты (амоксициллин/клавуланат).
3. Запрет на сгибание бедра >90°, скрещивание ног и внутреннюю ротацию, приседания, наклоны вперед из положения стоя и сон на боку без подушки между ног.

В первые шесть недель осуществляется акцент на восстановление ходьбы с полной нагрузкой (при цементной фиксации) или частичной (при бесцементной). Упражнения на изометрическое напряжение ягодичных и четырехглавой мышц, пассивная разработка сустава. В следующие шесть недель — переход к активным упражнениям с сопротивлением, тренировка баланса (платформа BOSU), велотренажер с низкой нагрузкой.

Физиотерапия на это время подбирается индивидуально. Это может быть ЛФК, аппаратные методики, электростимуляция и пр.

В отдаленный период (после 3 месяцев) уже разрешены более активные виды спорта (плавание, скандинавская ходьба, гольф. Запрещены бег, прыжки, контактные виды). Важно проводить контрольные снимки через 3, 6 и 12 месяцев, а также контролировать вес.

Нарастающая боль при опоре на ногу, ощущение “щелчка” или “смещения” в суставе, укорочение конечности или повышение температуры (при инфекции) могут указывать на нестабильность протеза и требуют обращения за медицинской помощью.

Осложнения и их профилактика

Эндопротезирование тазобедренного сустава, несмотря на высокую эффективность, сопряжено с риском осложнений. Их можно разделить на три группы: интраоперационные, послеоперационные и отдаленные.

Интраоперационные осложнения

Переломы костей во время операции чаще возникают у пациентов с остеопорозом или аномалиями анатомии (например, при дисплазии). Чтобы избежать этого, хирурги используют прецизионные инструменты для обработки кости, проводят предоперационное 3D-моделирование и выбирают импланты, соответствующие индивидуальным анатомическим параметрам. В случае риска перелома шейки бедра применяют техники усиленной цементной фиксации или протезы с удлиненной ножкой.

Кровопотеря – неизбежный риск при любом хирургическом вмешательстве. Современные подходы включают применение антифибринолитиков (транексамовая кислота), которые снижают объем кровопотери на 30-40%, а также использование электрохирургических инструментов для коагуляции сосудов. У пациентов с анемией заранее проводится стимуляция эритропоэза или назначается аутотрансфузия.

Послеоперационные осложнения

Инфекции – одно из самых грозных осложнений. Профилактика начинается со строгой асептики в операционной, однократного введения антибиотиков (цефазолин) за час до разреза и обработки кожи антисептиками. При нагноении требуется срочная ревизия сустава: удаление некротических тканей, замена подвижных компонентов протеза и длительная антибиотикотерапия. В тяжелых случаях выполняется двухэтапное реэндопротезирование.

Тромбозы глубоких вен и ТЭЛА предотвращаются ранней мобилизацией (ходьба уже на 1-2-е сутки), компрессионным трикотажем и антикоагулянтами (ривароксабан, дабигатран) в течение 4-6 недель. Пациентам с ожирением или тромбофилией назначается продленный курс.

Вывихи протеза чаще возникают в первые 3 месяца из-за мышечной слабости или нарушения режима. Для профилактики используются импланты с увеличенным размером головки и двойной мобильностью, а также обучение пациента: запрет на скрещивание ног, сгибание бедра более 90° и резкие повороты. При рецидивирующих вывихах может потребоваться ревизионная операция.

Асептическая нестабильность (расшатывание протеза без инфекции) связано с плохой интеграцией импланта в кость. Для профилактики выбирают цементную фиксацию у пациентов с остеопорозом, а при бесцементной – обеспечивают плотное прилегание компонентов. В отдаленном периоде важно избегать избыточных нагрузок.

Отдаленные осложнения

Износ компонентов — естественный процесс, скорость которого зависит от материала. Например, керамические пары трения служат 25-30 лет, а металл-полиэтилен изнашивается через 10-15 лет. Для замедления износа пациентам рекомендуют снизить вес, избегать прыжков и бега, а также регулярно проходить рентген-контроль.

Остеолиз (растворение кости вокруг протеза) возникает из-за реакции на микрочастицы износа. Ранняя диагностика с помощью КТ и своевременная ревизия позволяют заменить изношенные компоненты до развития переломов.

Перипротезные переломы обычно происходят при падениях или на фоне остеопороза. У пожилых пациентов критически важна профилактика остеопороза (препараты кальция, бисфосфонаты), а также установка протезов с усиленной фиксацией. При переломах выполняют остеосинтез пластинами или ревизионное эндопротезирование.

Какой врач занимается эндопротезированием ТБС?

Эндопротезирование тазобедренного сустава проводит травматолог-ортопед, специализирующийся на эндопротезировании суставов. Это хирург, который имеет дополнительную подготовку в области замены суставов, реабилитологии и работы с современными имплантами.

Направить к травматологу-ортопеду может семейный врач, ревматолог или невролог. При обращении в частную структуру направление не требуется.

Перед операцией дополнительный осмотр проводит анестезиолог, чтобы подобрать вид обезболивания (чаще всего проводится спинальная анестезия). При наличии хронических заболеваний (диабет, гипертония) потребуются консультации кардиолога, эндокринолога или терапевта.

После операции необходима помощь реабилитолога и физиотерапевта.

Распространенные вопросы об эндопротезировании ТБС

Почему после замены сустава иногда слышен щелчок при ходьбе?

Щелчки или легкие постукивания в первые месяцы после операции — вариант нормы. Они возникают из-за адаптации мышц и связок к новому суставу, особенно при использовании керамических компонентов. Однако если звук сопровождается болью или ощущением “проскальзывания”, это может сигнализировать о нестабильности протеза или износе вкладыша — тогда нужна консультация хирурга.

Можно ли почувствовать холод металла в протезе зимой?

Нет, современные металлические компоненты (кобальт-хром, титан) быстро принимают температуру тела. Ощущение холода — чаще психосоматический эффект или следствие нарушенного кровообращения в мягких тканях после операции.

Почему запрещают сидеть на корточках даже после полного восстановления?

Глубокое сгибание бедра (>90°) создает экстремальную нагрузку на протез, особенно при заднем хирургическом доступе. Это повышает риск вывиха головки из чашки. Альтернатива — приседать на стул, сохраняя угол между бедром и корпусом.

Как авиаперелеты влияют на эндопротез?

Давление в салоне самолета не вредит импланту, но длительное сидение увеличивает риск тромбоза. Рекомендуется: надевать компрессионные чулки, каждый час вставать и проходить по салону, принимать антикоагулянты, если назначил врач.

Почему некоторые пациенты чувствуют «искусственность» сустава, а другие забывают о нем?

Это связано с типом фиксации и реабилитацией. Бесцементные протезы, врастающие в кость, со временем ощущаются как “свои”. Также играет роль восстановление мышц: при слабой ягодичной группе нагрузка распределяется неестественно, вызывая дискомфорт.