Ендопротезування кульшового суглоба

Тазостегновий суглоб (ТС) — один з найнагруженіших у організмі людини. Захворювання, що зачіпають його, призводять до вираженого больового синдрому, обмеження рухливості та значного зниження якості життя. Коли консервативні методи лікування вичерпуються, ендопротезування стає єдиним способом відновити функцію суглоба.

Ендопротез — це штучний аналог суглоба, що складається з: чаші (замінює вертлужну западину), головки (імітує головку стегнової кістки) та ніжки (фіксується в стегновій кістці).

Епідеміологія

Захворювання тазостегнового суглоба — одна з провідних причин інвалідності серед людей старше 50 років. Так, остеоартрит (ОА) — найпоширеніший діагноз серед пацієнтів старше 50 років, що зачіпає 10% чоловіків та 18% жінок старше 60 років. В 25% випадків він призводить до вираженого обмеження рухів. Переломи шийки стегна, вроджена дисплазія ТС, асептичний некроз головки стегна, остеоартрит, ревматоїдний артрит, посттравматичні деформації — також стають дедалі частішою проблемою серед населення.

За даними Міністерства охорони здоров’я України, щорічно проводиться більше 10 000 операцій з заміни ТС, і ця цифра зростає. Основні фактори ризику розвитку захворювань:

• неуправляємі:
  • вік — ризик ОА збільшується в 10 разів після 65 років;
  • жіноча стать — ОА та переломи частіше зустрічаються саме у жінок;
  • генетична схильність.
• управляємі:
  • ожиріння — ІМТ > 30 підвищує ризик ОА в 3.5 рази;
  • низька фізична активність;
  • дефіцит вітаміну D та кальцію;
  • куріння (прискорює дегенерацію хряща).

Профілактика, рання діагностика та своєчасне лікування здатні знизити інвалідизацію та покращити якість життя пацієнтів.

Еволюція ендопротезування

Перша спроба протезування була проведена в 1822 році у Великобританії. Сер Уолтер Марвен провів першу спробу “артропластики”, замінивши головку стегна дерев’яною конструкцією. Методика не прижилася через інфекції та нестабільність.

У 1891 році в Німеччині Хіругл Темістокле Глюк створив протез з слонової кістки, закріпивши його на металевій пластині. Однак, матеріал швидко руйнувався під навантаженням.

Професори та хірурги здійснювали ще багато спроб для ендопротезування тазостегнового суглоба. В хід йшли власні м’язи та фасції людини, перші металеві конструкції, протези з віталіюму.

Справжня революція в ендопротезуванні ТС відбулася у Великобританії в 60-ті роки минулого століття. Коли Джон Чарнлі розробив низькофрикційну концепцію:
металева головка + ультрависокомолекулярний поліетилен (UHMWPE) у вертлужній чашці. А для фіксації використовувався кістковий цемент.

В наші дні стали використовувати безцементні протези, покриті пористим матеріалом для зрощення з кісткою, керамічні пари тертя з високими показниками зносостійкості та індивідуальні імплантати, надруковані на 3D-принтері.

Анатомія та біомеханіка тазостегнового суглоба

Тазостегновий суглоб є одним із найбільших та важливих суглобів опорно-рухового апарату. Його унікальна будова забезпечує стабільність, рухливість та амортизацію при ходьбі, бігу та інших рухах.

ТБС утворений двома основними елементами:

• вертлужною западиною (acetabulum) — чашоподібне заглиблення в тазовій кістці, вистелене хрящем;
• голівкою стегнової кістки — куляста частина, яка входить у вертлужну западину.

Також є шийка стегна — вузька частина між головкою та тілом стегнової кістки (часто ламається у літніх людей), великий і малий вертели — кісткові виступи для прикріплення м’язів.

Сам суглоб зміцнений потужними зв’язками:

• підвздошно-стегнова (зв’язка Бертини) — найміцніша в тілі, обмежує перенапруження;
• лобково-стегнова — стабілізує при відведенні;
• сіднично-стегнова — контролює обертання;
• зв’язка головки стегна — містить судини, які живлять головку (у дорослих частково редукована).

Сідничні м’язи відіграють ключову роль у стабільності суглоба — їх слабкість призводить до перевантаження та артрозу. Також у загальний апарат включено прямі, грушоподібні, підвздошно-поперекові, довгі та короткі приводні, внутрішні затискні та двоголові м’язи.

Оскільки тазостегновий суглоб є багатокутним (кулястим), він виконує кілька типів рухів: згинання-розгинання (120°–15°), відведення-приведення (40°–25°) та ротацію (зовнішня 45°, внутрішня 35°).

Верхній полюс вертлужної западини та шийка стегна (особливо при остеопорозі) зазнають максимального навантаження під час руху.

Показання до ендопротезування: коли операція необхідна?

Ендопротезування тазостегнового суглоба відноситься до радикальних, але високоефективних методів лікування. Воно застосовується, коли консервативна терапія вже не допомагає або в окремих випадках, коли вже упущено час.

Основні показання до заміни суглоба:

1. Коксартроз (остеоартроз ТБС) — найчастіша причина ендопротезування (60-70% випадків). Операція необхідна на III-IV стадії, коли відбувається деформація головки стегна, є некупірувана біль, виражене обмеження рухів (кульгавість, укорочення ноги) та низька якість життя (неможливість ходити без тростини).
2. Асептичний некроз головки стегнової кістки (АНГСК). Це загибель кісткової тканини через порушення кровопостачання. Ендопротезування показано при колапсі головки стегна (деформація на МРТ/рентгені) та стійкому болю, не знімається медикаментами.
3. Посттравматичні стани — наслідки переломів шийки стегна. У літніх пацієнтів переломи шийки часто не зростаються через погане кровопостачання. Тому, при високому ризику аваскулярного некрозу необхідне ендопротезування.
4. Несрослі переломи та ложні суглоби. Якщо перелом не зростається більше 6-12 місяців, необхідна заміна суглоба. Наприклад, після неправильно зрощених переломів вертлужної западини, що призводить до вторинного артрозу.
5. Ревматоїдний артрит. При аутоімунному ураженні операція необхідна при значному болю, різкому обмеженні рухів та неефективності терапії (НПЗП, метотрексат, біологічні препарати).
6. Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтерева). Призводить до осифікації зв’язок та суглобів. Ендопротезування потрібне при тяжкому ураженні ТБС з порушенням ходьби.
7. Опухлі ураження. Первинні пухлини (остеосаркома, хондросаркома) або метастази в кістці (наприклад, при раку простати, молочної залози). Під час операції видаляється уражена ділянка та встановлюється мегапротез (спеціальний онкологічний ендопротез).
8. Дисплазії ТБС у дорослих. Якщо в дитинстві не була проведена корекція, розвивається диспластичний коксартроз. Часто необхідна реконструкція вертлужної западини та укорочення ноги разом з встановленням протеза.

Тому операція необхідна при стійкому некупіруваному болю, руйнуванні суглоба (рентген III-IV стадія) та порушенні опорної функції (не можна ходити без костилів).

Наявність гострих інфекцій, тяжкої серцево-легеневої недостатності та паралічу м’язів стегна є протипоказаннями до оперативного втручання.

Симптоми ураження тазостегнового суглоба

Ураження ТБС проявляється триадою симптомів: біль, порушення функції та супутні зміни.

Характер болю при болю:

Тип болю	Коли виникає?	Причина
Стартова	На початку руху, проходить через 5-10 хв	Синовіт, тертя пошкоджених суглобових поверхонь
Механічна	При навантаженні (хідьба, підйом по сходах)	Дегенерація хряща, субхондральний склероз
Нічна	В спокої, посилюється до ранку	Венозний застій, внутрикостна гіпертензія
“Блокадна”	Різка біль при ущемленні суглобової “миші” (осколок хряща/кістки)	Остеофіти, вільні внутрисуглобові тіла

Біль найчастіше локалізується в паховій складці або області великого вертела. В атипових варіантах спостерігається в передній поверхні стегна, що свідчить про ураження поперечно-поясничної м’язи. При коксартрозі також біль може бути в колінному суглобі, що пов’язано з роздратуванням запирательного нерва. Іррадіація зазвичай відбувається в поперек або сідниці.

Порушення функції пов’язане з ротаційними рухами та відведенням. При коксартрозі розвивається внутрішня ротація, а при асептичному некрозі — зовнішня. У випадку відведення спостерігається симптом “прилиплої п’ятки” (неможливість відвести пряму ногу вбік) та слабкість середньої сідничної м’язи, що проявляється при проведенні тесту Тренделенбурга.

Також розвивається кульгавість з наступними характеристиками:

Тип	Механізм	Причина
Анталгічна	Укорочення опорної фази	Більовий синдром
Тренделенбурга	Опускання таза на здорову сторону	Слабкість відводячих м’язів
“Качина” (перекочуюча)	Компенсаторний нахил тулуба	Двосторонній коксартроз

Інші симптоми:

• укорочення кінцівки — справжнє (при переломах, деформаціях), відносне (при сгибальній контрактурі) або функціональне (при сколіозі);
• атрофія сідничної, чотириголової або приводячої м’язи, що проявляється зменшенням об’єму більше ніж на 2 см порівняно з іншою стегною;
• контрактури — згибально-приводячі (типові для коксартрозу) або розгинальні (при анкілозуючому спондиліті);
• порушення постави — гіперлордоз → компенсація згибальної контрактури, сколіоз → при укороченні кінцівки або перекосі таза → при м’язовому дисбалансі.

Оцінка симптомів є першим етапом діагностики та диференційної діагностики захворювань тазостегнового суглоба.

Діагностика перед операцією

Після оцінки симптомів проводяться спеціальні ортопедичні тести:

1. Проба Тренделенбурга — проводиться, коли пацієнт стоїть на одній нозі. При слабкості середньої сідничної м’язи таз опускається на протилежну сторону, що вказує на недостатність відводячих м’язів, важливий прогностичний фактор після операції.
2. “Симптом тростини”. Пацієнт мимоволі переносить вагу на тростину зі здорової ноги. При ураженні ТБС тіло нахиляється в хвору сторону для зменшення навантаження.
3. Тест Патрика (Фабера). Пацієнту необхідно поставити палець хворої ноги на коліно здорової і здійснювати тиск на коліно. Біль в паху буде вказувати на патологію ТБС.

Далі оцінюється довжина кінцівок і хода.

До інструментальних методів відносяться:

• рентгенографія як золотий стандарт;
• комп’ютерна томографія (КТ) з 3D-моделюванням — при складних деформаціях і плануванні ревізійних операцій;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — при ранній стадії асептичного некрозу і підозрі на пухлини;
• остеосцинтиграфія (радіонуклідне дослідження) — для діагностики “тихих” переломів і виявлення метастазів.

Лабораторна діагностика включає:

• загальний аналіз крові — підвищення СОЕ;
• С-реактивний білок — підвищений при інфекціях, ревматоїдному артриті;
• коагулограма — оцінка МНО, АЧТВ для визначення ризику кровотеч/тромбозів і D-димер (при підозрі на ТЕЛА);
• біохімія крові — призначається перед ендопротезуванням для оцінки стану внутрішніх органів — креатинін, глюкоза і печінкові проби допомагають оцінити їх стан;
• ревматоїдний фактор, АЦЦП — при підозрі на ревматоїдний артрит;
• ПСА — чоловікам після 50 років для виключення метастазів раку простати.

Наступний етап — диференціальна діагностика ураження ТБС з іншими патологіями.

Диференціальна діагностика

Поперековий остеохондроз часто імітує коксартроз через схожу іррадіацію болю в стегно і пах. Однак при остеохондрозі болювий синдром посилюється при рухах у хребті (нахилах, поворотах корпуса) і супроводжується неврологічними симптомами — онімінням, “прострілами” по ходу сідничного нерва. Провокаційні тести, такі як симптом Ласега (біль при підйомі прямої ноги в положенні лежачи), позитивні, тоді як обмеження рухів в самому тазостегновому суглобі відсутнє. На рентгені ТБС при цьому зберігається нормальна суглобова щілина, але можуть бути виявлені ознаки спондилезу або грижі диска в поперековому відділі.

Коксартроз і гонартроз (артроз колінного суглоба) іноді складно диференціювати, оскільки біль при коксартрозі часто іррадіює в коліно. Однак при гонартрозі болючість локалізується безпосередньо в області коліна, посилюється при пальпації суглобової щілини і супроводжується крепітацією при рухах. Тест з пасивним згинанням-розгинанням коліна (при коксартрозі безболісний) і рентгенографія допомагають уточнити джерело проблеми.

Трохантерит (запалення стегнових сухожиль) — часта причина “псевдококсартрозної” болі. На відміну від артрозу, при трохантериті біль різко посилюється при пальпації великого вертела і відведенні стегна, але обсяг рухів в суглобі збережений. Характерна “стартова” біль після тривалого сидіння, яка слабшає при ходьбі. На рентгені ТБС змін немає, але УЗД або МРТ можуть виявити набряк периартикулярних тканин.

Сакроілеїт (запалення крижово-підвздошного суглоба) при хворобі Бехтерева або псоріатичному артриті може симулювати патологію ТБС. Однак біль при сакроілеїті локалізується глибше, в сідничній області, і іррадіює в задню поверхню стегна. Вона посилюється при навантаженні на крижово-підвздошне зчленування — наприклад, у положенні лежачи на спині зі згнутими ногами (тест Меннеля). На МРТ виявляється набряк кісткового мозку в області крижця, а рентген ТБС залишається без патології.

Особливу увагу приділяють виключенню інфекційного артриту (гострий початок, лихоманка, лейкоцитоз) і онкологічних процесів (нічний біль, прогресуюче виснаження). При підозрі на ревматичні захворювання (ревматоїдний артрит, спондилоартропатії) проводять лабораторні тести — СРБ, РФ, HLA-B27.

Види ендопротезів

Ендопротезування тазостегнового суглоба — це високотехнологічне втручання, успіх якого значною мірою залежить від правильного вибору імпланта та хірургічного доступу. Сучасна ортопедія пропонує різноманітні рішення, адаптовані до конкретних клінічних випадків. Вибір типу ендопротезу залежить від багатьох факторів: віку пацієнта, стану кісткової тканини, активності, анатомічних особливостей і супутніх захворювань.

За методом фіксації виділяють протези з цементною та безцементною фіксацією. Цементні конструкції, де компоненти фіксуються в кістці за допомогою біосумісного полімерного цементу (PMMA), частіше застосовуються у літніх пацієнтів з остеопорозом або зниженою щільністю кісткової тканини. Безцементні протези, покриті пористими матеріалами (наприклад, гідроксиапатитом або титановою сіткою), розроблені для проростання кістки в поверхню імпланта. Вони переважно використовуються для молодих та активних пацієнтів, оскільки забезпечують довговічність та стабільність за рахунок біологічної інтеграції.

За конструкцією та ступенем заміни суглоба розрізняють тотальні, односторонні та мегапротези. Тотальні ендопротези замінюють усі компоненти суглоба: головку стегнової кістки, шийку та вертлюжну западину. Вони складаються з ніжки, яка вводиться в стегновий канал, головки (сферичної частини) та чашки, що встановлюється в тазову кістку. Однополюсні (часткові) протези використовуються рідше, в основному при переломах шийки стегна у дуже літніх пацієнтів, і замінюють тільки головку та шийку стегна, зберігаючи природну вертлюжну западину. Для складних випадків (важкі деформації, ревізійні операції) існують мегапротези — масивні конструкції, що заміщають не лише суглоб, але й частину кістки при пухлинах або масштабних дефектах.

Матеріали пар тертя — ключовий аспект, що впливає на зносостійкість. Найпоширеніші три комбінації. Метал-поліетилен (головка з кобальт-хромового сплаву та чашка з поліетиленовим вкладенням) — доступний та перевірений варіант, але з часом поліетилен може зношуватися, утворюючи мікрочастинки, що провокують остеоліз. Кераміка-кераміка (головка та чашка з оксиду алюмінію або цирконію) — золотий стандарт для молодих пацієнтів: кераміка стійка до зносу (термін служби до 30 років), але потребує високої точності установки через ризик розколювання. Кераміка-поліетилен — компромісний варіант з низьким тертям, що поєднує довговічність керамічної головки та амортизацію поліетилену. Пари метал-метал зараз використовуються рідше через ризик токсичних реакцій та металозу (накопичення іонів металу в тканинах).

Сучасні протези часто мають модульний дизайн, дозволяючи хірургу комбінувати компоненти (різні розміри головок, ніжок, вкладень) для точної адаптації до анатомії пацієнта. Наприклад, ніжки стегнових компонентів бувають прямими (для стандартного каналу) або анатомічно вигнутими (при складній геометрії кістки). У пацієнтів з дисплазією або посттравматичними деформаціями використовуються кастомізовані протези, створені за 3D-моделями на основі КТ, що забезпечує ідеальне відповідність.

Для ревізійних операцій, коли первинний протез зношується або розшатується, розроблені ревізійні системи. Вони включають посилені ніжки з довгими стрижнями для фіксації в збереженій кістці, а також спеціальні аугменти (металеві накладки) та кісткові трансплантати для відновлення втрачених ділянок. У випадках інфекцій або масивної втрати кістки можуть застосовуватись артикуляційні спейсери — тимчасові протези з антибіотиконаповненим цементом, які стабілізують суглоб і борються з інфекцією до встановлення постійного імпланта.

Сучасні тенденції в ендопротезуванні ТБС включають навігаційні технології, які підвищують точність установки, та біорезорбовані матеріали (експериментальні), які з часом можуть заміщуватись власною кістковою тканиною. Кожен вид протеза підбирається індивідуально, виходячи з балансу між довговічністю, функціональністю та анатомічними можливостями пацієнта.

Матеріали для ендопротезів

Для виготовлення основних конструкцій стегнової ніжки та чашки використовуються високопрочні сплави кобальту та хрому (CoCr) або титан з додаванням алюмінію та ванадію (Ti6Al4V). Кобальт-хромовий сплав — золотий стандарт для зон високого навантаження (несучі елементи) завдяки стійкості до корозії. Титан, маючи біосумісність, ідеальний для безцементних протезів, оскільки його пориста поверхня (гідроксиапатит, трабекулярний метал) стимулює проростання кісткової тканини.

Головка суглоба виготовляється з діоксиду цирконію (ZrO₂) або алюмінієвої кераміки (Al₂O₃). Ці матеріали у 2-3 рази міцніші за метали і практично не зношуються (до 0.001 мм на рік). Керамічні головки поєднуються з чашками з зшитого ультрависокомолекулярного поліетилену (XLPE), що створює пару з мінімальним тертям. Для пацієнтів з алергією на метали доступні головки з оксинітариду цирконію (або чорної кераміки).

Вертлужні вкладки (амортизаційний шар) виконуються з модифікованого поліетилену (Vitamin E-stabilized UHMWPE), опроміненого для підвищення зносостійкості. Останнім часом вкладки все частіше виготовляються з кераміки (комбінація Al₂O₃ та ZrO₂) — це знижує ризик остеолізу (розсмоктування кістки) через мікрочастинки, але потребує точної установки. Для складних випадків (ревізійна хірургія) використовують запасні вкладки з армованого металом полімеру (MCM), здатні витримувати екстремальні навантаження.

Кістковий цемент (для фіксації компонентів) представлений поліметилметакрилатом (PMMA). Цей матеріал здатний заповнити простір між кісткою та протезом, створюючи “адаптер”. В його склад додають антибіотики (гентаміцин) для профілактики інфекцій. Сучасні варіанти цементу містять гідроксиапатитні наночастинки, що покращують зчеплення з кістковою тканиною.

Види хірургічних технік

Задній доступ залишається одним з найпопулярніших в ендопротезуванні завдяки своїй технічній простоті та хорошому огляду вертлужної западини. Однак він супроводжується підвищеним ризиком вивиху протеза в ранньому післяопераційному періоді через пошкодження задніх м’якотканинних структур. Сучасні модифікації, включаючи обережне ставлення з капсулою та м’язами, дозволяють мінімізувати цю проблему.

Передньо-латеральний доступ забезпечує збереження задніх стабілізуючих структур, знижуючи ймовірність вивиху. Однак він вимагає більш складної техніки виконання і може супроводжуватися пошкодженням верхнього сідничного нерва, що призводить до слабкості відводячих м’язів. Цей доступ часто вибирають при первинному протезуванні у пацієнтів з високим ризиком нестабільності суглоба.

Малоінвазивні техніки, такі як передній доступ, стають усе більш затребуваними. Вони дозволяють зменшити пошкодження м’язів, зменшити післяопераційну біль і прискорити реабілітацію. Однак ці методики вимагають спеціального навчання хірурга та обладнання, а також не завжди застосовні у пацієнтів з вираженим ожирінням або складними деформаціями.

Особливі випадки

Ревізійне протезування — це складне втручання, спрямоване на заміну зношеного або нестабільного ендопротеза. Воно вимагає особливих імплантів з подовженими ніжками та посиленими вертлужними компонентами для компенсації втрати кісткової тканини. Ревізійні операції часто супроводжуються кістковою пластику або використанням металевих конструкцій для відновлення анатомії.

Одномоментне двостороннє ендопротезування виконується у пацієнтів з важким двостороннім ураженням суглобів. Цей підхід скорочує загальний час реабілітації, але пов’язаний з підвищеним навантаженням на організм, що вимагає ретельного відбору пацієнтів та контролю за крововтратами.

Протезування при дисплазіях представляє особливу складність через анатомічні особливості — гіпоплазію вертлужної западини, змінений шийно-діафізарний кут і ротаційні деформації. В таких випадках використовуються спеціальні дисплазійні протези з зменшеним розміром ніжки та варіантами вертлужної реконструкції, включаючи аутотрансплантацію кістки.

Підготовка до операції

Успіх операції та швидкість відновлення в значній мірі залежать від ретельної передопераційної підготовки. Вона включає медикаментозну корекцію, фізичну тренування та психологічну налаштування пацієнта.

Корекція супутніх захворювань — обов’язковий етап перед ендопротезуванням:

• серцево-судинні патології — проводиться стабілізація артеріального тиску (оптимальні показники – не вище 140/90 мм рт. ст.), а також корекція терапії у кардіолога при ІХС, аритміях.
• цукровий діабет — досягнення цільового рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c < 7,5%), а також планова консультація ендокринолога для корекції інсулінотерапії;
• хронічні інфекції — санація вогнищ (карієс, хронічний тонзиліт, інфекції сечовивідних шляхів).

Для профілактики ускладнень застосовуються:

• антикоагулянти (еноксапарин, ривароксабан) — призначаються за 12 годин до операції для зниження ризику тромбозів;
• антибіотикопрофілактика (цефазолін) — вводиться за 30-60 хвилин до розрізу для запобігання інфекційним ускладненням;
• переривання прийому НПЗЗ за 5-7 днів до операції (ризик кровотечі).

Фізична підготовка полягає в курсі ЛФК, дихальній гімнастиці та навчанні ходьбі на милицях, яке починається за 2-3 тижні до операції.

На етапі психологічної підготовки обговорюються всі нюанси проведення операції, терміни відновлення та обмеження після операції.

Післяопераційне ведення

Післяопераційний період — це ключовий етап, від якого залежить довгостроковий успіх операції. Він включає контроль болю, профілактику ускладнень, активну реабілітацію та навчання пацієнта.

Ранній післяопераційний період (перші 2-4 тижні):

1. Знеболювання будуються на принципах мультимодальної анальгезії, щоб мінімізувати дози опіоїдів і їх побічні ефекти. Призначаються НПЗЗ (кеторолак, диклофенак) строком не більше 5-7 днів через ризик кровотеч і нефротоксичності або опіоїди (трамадол, оксикодон) — при сильному болю, переважно в перші 3 дні. Також можуть застосовуватися периферичні блокади — наприклад, блокада поперекового сплетення під УЗ-навігацією. Забезпечує анальгезію на 12-24 години.
2. Профілактика тромбозів — ривароксабан або еноксапарин підшкірно протягом 4-6 тижнів і інфекцій — цефтриаксон 1,0 г/добу в/в 2 дні, потім перехід на пероральні препарати (амоксицилін/клавуланат).
3. Заборона на згинання стегна >90°, схрещування ніг та внутрішню ротацію, присідання, нахили вперед із положення стоячи і сон на боці без подушки між ногами.

В перші шість тижнів здійснюється акцент на відновлення ходьби з повним навантаженням (при цементній фіксації) або частковим (при безцементній). Вправи на ізометричне напруження сідничних і чотириголовых м’язів, пасивна розробка суглоба. У наступні шість тижнів — перехід до активних вправ з опором, тренування балансу (платформа BOSU), велотренажер з низьким навантаженням.

Фізіотерапія на цей час підбирається індивідуально. Це може бути ЛФК, апаратні методики, електростимуляція тощо.

В віддалений період (після 3 місяців) вже дозволені більш активні види спорту (плавання, скандинавська ходьба, гольф). Заборонені біг, стрибки, контактні види. Важливо проводити контрольні знімки через 3, 6 і 12 місяців, а також контролювати вагу.

Наростаючий біль при опорі на ногу, відчуття “щелчка” або “зсуву” в суглобі, укорочення кінцівки або підвищення температури (при інфекції) можуть вказувати на нестабільність протеза і потребують звернення за медичною допомогою.

Ускладнення та їх профілактика

Ендопротезування тазостегнового суглоба, незважаючи на високу ефективність, пов’язане з ризиком ускладнень. Їх можна поділити на три групи: інтраопераційні, післяопераційні та віддалені.

Інтраопераційні ускладнення

Переломи кісток під час операції частіше виникають у пацієнтів з остеопорозом або аномаліями анатомії (наприклад, при дисплазії). Щоб уникнути цього, хірурги використовують прецизійні інструменти для обробки кістки, проводять передопераційне 3D-моделювання і вибирають імпланти, що відповідають індивідуальним анатомічним параметрам. У разі ризику перелому шийки стегна застосовують техніки посиленої цементної фіксації або протези з подовженою ніжкою.

Крововтрата — неминучий ризик при будь-якому хірургічному втручанні. Сучасні підходи включають використання антифібринолітиків (транексамова кислота), які знижують обсяг крововтрати на 30-40%, а також використання електрохірургічних інструментів для коагуляції судин. У пацієнтів з анемією заздалегідь проводять стимуляцію еритропоезу або призначають аутотрансфузію.

Післяопераційні ускладнення

Інфекції — одне з найсерйозніших ускладнень. Профілактика починається з суворої асептики в операційній, одноразового введення антибіотиків (цефазолін) за годину до розрізу і обробки шкіри антисептиками. При нагноєнні необхідна термінова ревізія суглоба: видалення некротичних тканин, заміна рухомих компонентів протеза і тривала антибіотикотерапія. У важких випадках проводиться двоетапне реендопротезування.

Тромбози глибоких вен і ТЕЛА попереджаються ранньою мобілізацією (ходьба вже на 1-2-е добу), компресійним трикотажем і антикоагулянтами (ривароксабан, дабігатран) протягом 4-6 тижнів. Пацієнтам з ожирінням або тромбофілією призначаються продовжені курси.

Вивихи протеза частіше виникають в перші 3 місяці через м’язову слабкість або порушення режиму. Для профілактики використовуються імпланти з більшим розміром головки і подвійною мобільністю, а також навчання пацієнта: заборона на схрещування ніг, згинання стегна більше 90° і різкі повороти. При рецидивуючих вивихах може знадобитися ревізійна операція.

Асефтична нестабільність (розхитування протеза без інфекції) пов’язана з поганою інтеграцією імпланта в кістку. Для профілактики вибирають цементну фіксацію у пацієнтів з остеопорозом, а при безцементній — забезпечують щільне прилягання компонентів. В віддалений період важливо уникати надмірних навантажень.

Віддалені ускладнення

Знос компонентів — природний процес, швидкість якого залежить від матеріалу. Наприклад, керамічні пари тертя служать 25-30 років, а метал-поліетилен зношується через 10-15 років. Для уповільнення зносу пацієнтам рекомендують знизити вагу, уникати стрибків і бігу, а також регулярно проходити рентген-контроль.

Остеоліз (розчинення кістки навколо протеза) виникає через реакцію на мікрочастинки зносу. Рання діагностика за допомогою КТ і своєчасна ревізія дозволяють замінити зношені компоненти до розвитку переломів.

Перипротезні переломи зазвичай трапляються при падіннях або на фоні остеопорозу. У літніх пацієнтів критично важлива профілактика остеопорозу (препарати кальцію, біфосфонати), а також встановлення протезів з посиленою фіксацією. При переломах проводять остеосинтез пластинами або ревізійне ендопротезування.

Який лікар займається ендопротезуванням ТБС?

Ендопротезування тазостегнового суглоба проводить травматолог-ортопед, який спеціалізується на ендопротезуванні суглобів. Це хірург, який має додаткову підготовку в області заміни суглобів, реабілітології та роботи з сучасними імплантами.

Направити до травматолога-ортопеда може сімейний лікар, ревматолог або невролог. При зверненні в приватну структуру направлення не потрібно.

Перед операцією додатковий огляд проводить анестезіолог, щоб підібрати вид знеболення (найчастіше проводиться спінальна анестезія). При наявності хронічних захворювань (діабет, гіпертонія) потрібні консультації кардіолога, ендокринолога або терапевта.

Після операції необхідна допомога реабілітолога та фізіотерапевта.

Поширені питання про ендопротезування ТБС

Чому після заміни суглоба іноді чутно клацання при ходьбі?

Клацання або легкі постукування в перші місяці після операції — варіант норми. Вони виникають через адаптацію м’язів і зв’язок до нового суглоба, особливо при використанні керамічних компонентів. Однак якщо звук супроводжується болем або відчуттям “поскальзування”, це може сигналізувати про нестабільність протеза або знос вкладача — тоді потрібна консультація хірурга.

Чи можна відчути холод металу в протезі взимку?

Ні, сучасні металеві компоненти (кобальт-хром, титанові) швидко приймають температуру тіла. Відчуття холоду — частіше психосоматичний ефект або наслідок порушеного кровообігу в м’яких тканинах після операції.

Чому забороняють сидіти на корточках навіть після повного відновлення?

Глибоке згинання стегна (>90°) створює екстремальне навантаження на протез, особливо при задньому хірургічному доступі. Це підвищує ризик вивиху головки з чашки. Альтернатива — сідати на стілець, зберігаючи кут між стегном і корпусом.

Як авіаперельоти впливають на ендопротез?

Тиск в салоні літака не шкодить імпланту, але тривале сидіння збільшує ризик тромбозу. Рекомендується: надягати компресійні панчохи, кожну годину вставати і проходити по салону, приймати антикоагулянти, якщо призначив лікар.

Чому деякі пацієнти відчувають «штучність» суглоба, а інші забувають про нього?

Це пов’язано з типом фіксації та реабілітацією. Бесцементні протези, що вростають у кістку, з часом відчуваються як “свої”. Також важливим є відновлення м’язів: при слабкій сідничній групі навантаження розподіляється ненатурально, викликаючи дискомфорт.