Заміна кульшового суглоба: від діагностики до повного відновлення

Діагноз «коксартроз 3 стадії» або раптовий вколочений перелом шийки стегна часто звучать для пацієнта як вирок до інвалідного візка та постійного болю. Хронічний, виснажливий біль у паху, що віддає в стегно, безсонні ночі та щоденна залежність від сильних знеболювальних — це реальність, з якою стикаються пацієнти при руйнуванні кульшового суглоба. Кожен рух дається важко. Стає складно надягнути шкарпетки, вийти до магазину або просто встати з ліжка.

Рішення є, і воно безпечне. Сучасна ортопедія давно подолала етап, коли заміна суглоба вважалася важкою, інвалідизуючою операцією з місяцями виснажливого постільного режиму.

Ендопротезування кульшового суглоба — це єдиний метод із доведеною клінічною ефективністю, який дозволяє не просто тимчасово «заглушити» симптоми, а фізично усунути механічне джерело болю. Завдяки малоінвазивним хірургічним технікам пацієнти встають на ноги та роблять перші кроки з опорою вже наступного дня після операції, швидко повертаючись до повноцінного, активного життя.

У нашому докладному гіді ми крок за кроком розберемо весь шлях до відновлення. Цей гід допоможе вам позбутися страхів, заснованих на застарілих міфах, і прийняти зважене рішення щодо повернення до життя в русі.

Анатомія руйнування: чому суглоб перестає працювати

Щоб зрозуміти, навіщо потрібна заміна суглоба, важливо розібратися, що саме в ньому ламається.

Кульшовий суглоб — це класичний шарнір. Головка стегнової кістки (куля) ковзає у западині таза (вертлюжній западині). Ідеальне ковзання забезпечують гладкий гіаліновий хрящ і синовіальна рідина. Але під впливом травм, генетики або порушення кровообігу цей механізм дає збій.

Які патології кульшового суглоба лікують ендопротезуванням?

Коксартроз

Коксартроз (артроз кульшового суглоба) — це дегенеративно-дистрофічне захворювання, за якого хрящ поступово стоншується, тріскається та руйнується. Кістки починають тертися одна об одну, спричиняючи біль, запалення та обмеження рухливості. Організм намагається компенсувати навантаження, нарощуючи остеофіти (кісткові шипи), що призводить до обмеження рухливості. На рентгені це виглядає як значне звуження суглобової щілини.

Виділяють кілька стадій коксартрозу:

1. 1 стадія. Періодичні болі після навантажень, суглобова щілина незначно звужена.
2. 2 стадія. Біль стає більш постійним, з’являється кульгавість, суглобова щілина звужена наполовину.
3. 3 стадія. Біль болісний, постійний, рухи в суглобі різко обмежені, суглобова щілина практично відсутня.
4. 4 стадія. Суглоб повністю зруйнований, кістки деформовані.

Показанням до ендопротезування, як правило, є коксартроз 3–4 стадії. На цьому етапі патологія не лікується таблетками, БАДами або внутрішньосуглобовими ін’єкціями гіалуронової кислоти — хряща вже немає, рятувати нічого. Єдиний метод із доведеною ефективністю — заміна суглоба.

Асептичний некроз головки стегна

Ще одна часта причина — асептичний (аваскулярний) некроз головки стегнової кістки або остеонекроз. Це стан, за якого порушується кровопостачання головки стегна, і кісткова тканина починає відмирати. Головка втрачає свою форму, руйнується, і суглоб перестає функціонувати. Причини можуть бути різними: тривалий прийом кортикостероїдів, зловживання алкоголем, травми, деякі системні захворювання.

Вколочений перелом шийки стегна

Окремої уваги заслуговують вколочені переломи шийки стегна. Це підступна травма. Відламані шматочки кістки ніби «вдавлюються» один в одного.

При цьому вколочений перелом шийки стегна має дуже змазані симптоми. Пацієнт може самостійно встати після падіння, спиратися на ногу і навіть ходити. Біль присутній у паху, але він терпимий. Виникає ілюзія сильного забиття.

Чому вколочений перелом небезпечний:

1. Ризик вторинного зміщення. Вколочений перелом у будь-який момент може перетворитися на невколочений зі зміщенням уламків.
2. Розвиток некрозу. Порушення кровопостачання головки стегна при переломі часто призводить до її асептичного некрозу.
3. Висока смертність при консервативному лікуванні. У пацієнтів похилого віку тривалий постільний режим (кілька тижнів або місяців) пов’язаний із високим ризиком тромбозів, пневмоній, пролежнів та інших ускладнень.

Перелом шийки стегна у 80 років не зростається через остеопороз і недостатнє кровопостачання цієї зони. Але чому помирають при переломі шийки стегна? Помирають не від самої зламаної кістки, а від ускладнень тривалого постільного режиму:

• застійна пневмонія (через неможливість нормально дихати лежачи);
• тромбоемболія легеневої артерії (тромби з вен нижніх кінцівок);
• пролежні та важкий сепсис;
• серцево-судинна недостатність.

Показання до ендопротезування при вколочених переломах абсолютні. Операція в перші 24–48 годин дозволяє пацієнту встати на ноги наступного дня, уникнути гіподинамії та зберегти життя. Ендопротезування — це не інвалідність, це спосіб уникнути інвалідного візка та летального наслідку.

Що таке симптом прилиплої п’яти?

Це проста, але важлива діагностична ознака, яка часто вказує на те, що в кульшовому суглобі розвивається катастрофа.

Як перевірити?

Ляжте на спину з випрямленими ногами та спробуйте підняти хвору ногу вгору, не згинаючи коліно. Якщо ви не можете відірвати п’яту від поверхні ліжка — це і є симптом прилиплої п’яти. Він свідчить про значне обмеження згинання в кульшовому суглобі та може вказувати як на важкий артроз, так і на перелом шийки стегна.

Коли ендопротезування обов’язкове?

Операція із заміни кульшового суглоба проводиться при таких станах:

1. Коксартроз 3–4 стадії (первинний або вторинний — на тлі дисплазії, травми тощо).
2. Асептичний некроз головки стегна 2–4 стадії.
3. Переломи шийки стегна, особливо у пацієнтів похилого віку.
4. Несправжні суглоби та переломи шийки стегна, що не зрослися.
5. Ревматоїдний артрит із ураженням кульшових суглобів.
6. Хвороба Бехтерева (анкілозивний спондиліт) із залученням кульшових суглобів.
7. Псоріатичний артрит.
8. Остеонекроз.

Головний критерій — біль і порушення функції, які суттєво знижують якість життя та не піддаються консервативному лікуванню.

Чи є протипоказання до ендопротезування?

Так. Їх поділяють на абсолютні та відносні.

Абсолютні:

• активний інфекційний процес в області суглоба або в організмі загалом (сепсис);
• гнійно-запальні захворювання шкіри в зоні передбачуваної операції.

Відносні (потребують ретельної оцінки ризиків):

• тяжкі захворювання серця та легень у стадії декомпенсації;
• гострий тромбоз глибоких вен;
• важкий остеопороз (може потребувати особливого типу фіксації імпланта);
• надмірна вага (індекс маси тіла > 40) — підвищує ризик ускладнень;
• неконтрольований цукровий діабет.

Остаточне рішення про можливість операції приймає хірург після повного обстеження пацієнта.

Види ендопротезів: який суглоб обрати

Вибір імпланта — один із ключових етапів підготовки до операції. Сучасний ендопротез кульшового суглоба складається з чотирьох основних компонентів:

Вибір фіксації: цементна чи безцементна?

При безцементній фіксації компоненти протеза (чашка та ніжка) мають пористе покриття, що нагадує губку. Вони щільно вбиваються (press-fit) у підготовлене кісткове ложе. Протягом кількох місяців власна кістка пацієнта проростає в ці пори, забезпечуючи монолітне зрощення. Це найкраще рішення для пацієнтів молодше 65–70 років із хорошою якістю кісткової тканини.

А при цементній фіксації використовується спеціальний медичний кістковий цемент (поліметилметакрилат), який міцно склеює протез із кісткою. Ідеально підходить для пацієнтів старшої вікової групи з вираженим остеопорозом, коли власна кістка надто крихка, щоб утримувати безцементну ніжку.

Пари тертя: основа довговічності

Пара тертя — це поєднання матеріалів головки та вкладиша. Саме вони ковзатимуть один об одного, тому від них залежить, скільки прослужить імплант.

Важливо! Ідеального ендопротеза для всіх не існує. Тому Євгеній Юрійович Реп’єв підбирає тип фіксації та пару тертя суворо індивідуально, аналізуючи рентгенограми, щільність кістки, вашу вагу та бажаний рівень активності.

Як проходить операція з ендопротезування?

Пацієнти часто відчувають страх перед самою процедурою та наркозом. Найчастіше операція триває 1,5–3 години. Хід операції ендопротезування складається з таких етапів.

1 етап. Анестезія

Операція виконується під спинальною (епідуральною) анестезією або загальним наркозом. Спинальна анестезія вважається кращою у багатьох пацієнтів, оскільки знижує ризик післяопераційних ускладнень з боку дихальної та серцево-судинної систем.

2 етап. Хірургічний доступ (малоінвазивний метод)

Операція проводиться шляхом прямого переднього або заднього (латерального) доступу. Прямий передній доступ (ППД) — це сучасний малоінвазивний підхід, який дедалі частіше використовується в ортопедії в усьому світі.

Переваги:

1. Збереження м’язів. Хірург проходить між м’язами, не пересікаючи їх. Особливо важливим є збереження сідничних м’язів, які відповідають за стабільність суглоба.
2. Менше болю. Менша травматичність тканин означає менш виражений больовий синдром у післяопераційному періоді.
3. Швидка реабілітація. Пацієнти часто можуть вставати та ходити вже в день операції або наступного ранку.
4. Менший ризик вивиху. Збережені м’язи краще стабілізують новий суглоб.
5. Менша крововтрата та менший розмір шкірного розрізу.

Недоліки:

1. Технічна складність. Потребує від хірурга спеціальної підготовки та тривалого навчання.
2. Більш тривалий час операції.

Задній доступ дає хороший огляд суглоба, є простішим із технічної точки зору та має низький ризик пошкодження нервів. Однак він потребує пересічення деяких м’язів, що збільшує термін реабілітації. Також зберігається ризик вивиху протеза (порівняно з переднім доступом).

3 етап. Видалення зруйнованих тканин

Хірург делікатно виводить суглоб із западини. Уражена некрозом або стерта коксартрозом головка стегнової кістки відсікається. Потім лікар спеціальним інструментом (фрезою) ретельно очищає вертлюжну западину (суглобове ложе в тазовій кістці) від залишків зруйнованого хряща та кісткових шипів (остеофітів).

Завдання цього етапу — сформувати ідеальну, здорову напівсферу для щільної посадки штучної чашки.

4 етап. Встановлення компонентів ендопротеза

Монтаж нового суглоба відбувається з ювелірною точністю, крок за кроком:

1. Чашка. У підготовлену западину таза встановлюється титанова напівсфера. При безцементній фіксації вона щільно вбивається в кістку (технологія press-fit), а при вираженому остеопорозі — фіксується спеціальним медичним кістковим цементом.
2. Вкладиш. Усередину титанової чашки поміщається ідеально гладкий вкладиш із високоміцного зшитого поліетилену або спеціальної кераміки (залежить від обраної пари тертя).
3. Ніжка. У канал стегнової кістки впроваджується титанова ніжка (також цементним або безцементним способом).
4. Головка. На ніжку надягається нова штучна куляста головка, яка ковзатиме всередині вкладиша.

5 етап. Вправлення та біомеханічне тестування

Хірург з’єднує встановлені компоненти (вправляє суглоб) і проводить сувору перевірку прямо на операційному столі. Лікар виконує серію рухів ногою, перевіряючи стабільність нового суглоба при екстремальних кутах згинання та відведення. Також на цьому етапі обов’язково контролюється натяг м’язів і відновлюється довжина ніг (щоб вони були абсолютно однаковими).

6 етап. Накладання швів та завершення

Після того як хірург переконується в ідеальній механіці суглоба, рана ретельно промивається розчинами антисептиків. Розведені під час операції м’язи повертаються на свої природні місця. Тканини пошарово ушиваються. На шкіру накладається акуратний косметичний шов або спеціальні хірургічні скоби, що забезпечують загоєння з мінімально помітним рубцем (близько 10–15 см). Зверху фіксується стерильна пов’язка.

Після накладання швів дія препаратів припиняється. Ви прокидаєтеся, і вас переводять до палати інтенсивної терапії (на 2–4 години) для контролю тиску та пульсу, після чого ви вирушаєте до звичайної комфортної палати, де вже розпочнеться наступний, найважливіший етап — реабілітація.

Можливі ризики: як ми зводимо ускладнення до мінімуму

Ендопротезування — це велике хірургічне втручання. Як і будь-яка операція, воно несе певні ризики. Однак ми працюємо за суворими протоколами, які дозволяють звести ймовірність ускладнень до часток відсотка:

1. Інфекція (нагноєння). Ризик становить менше 1%. Операційні блоки оснащені системою очищення повітря, хірурги використовують спеціальні одноразові захисні костюми. За 30 хвилин до розрізу пацієнт отримує внутрішньовенну дозу антибіотика, прийом якого продовжується 1–2 дні після операції.
2. Тромбоз глибоких вен і ТЕЛА. Утворення тромбів — головний ворог малорухомого пацієнта. Рання мобілізація (ми ставимо пацієнтів на ноги вже в першу добу). Обов’язкове носіння компресійного трикотажу (панчіх) та призначення сучасних препаратів-антикоагулянтів, що розріджують кров (у таблетках або ін’єкціях), на 3–5 тижнів після операції.
3. Вивих ендопротеза. Вивих головки протеза з чашки можливий у перші тижні, поки м’язи та зв’язки ще не загоїлися. Використання малоінвазивних доступів (особливо прямого переднього) зберігає м’язовий корсет, який надійно утримує суглоб. Крім того, реабілітолог детально навчає вас правилам безпечних рухів — як правильно сідати, вставати та лягати, щоб уникнути критичних кутів згинання.
4. Різна довжина ніг. Використання цифрового рентген-планування до операції та інтраопераційний біомеханічний контроль дозволяють хірургу вирівняти довжину ніг із точністю до міліметра.

Команда доктора Реп’єва вживає всіх можливих заходів, щоб ви змогли встати на ноги без болю якомога швидше.

 

Як проходить реабілітація після ендопротезування?

Реабілітація починається вже через кілька годин після операції. І чим раніше ви почнете рухатися, тим кращим буде результат.

Перші 3 дні в стаціонарі

1. Активізація в ліжку дозволяється вже на 1-шу добу.
2. Із 2-го дня можна присідати в ліжку, починати статичні вправи для м’язів кінцівки, виконувати дихальну гімнастику.
3. Ходьба з милицями з дозованим навантаженням на оперовану ногу можлива вже на 2–3 день.
4. Між ногами укладається валик для утримання оперованої кінцівки в правильному положенні.
5. Проводиться профілактика тромбозів (компресійні панчохи, антикоагулянти).

Перші 6 тижнів

Це критично важливий період, коли формується стабільність нового суглоба.

Основні правила:

1. Не сидіть на низьких стільцях. Сідати потрібно так, щоб кут згинання в оперованому суглобі не перевищував 90 градусів. Використовуйте стілець із високою спинкою та підлокітниками.
2. Не схрещуйте ноги та не повертайте оперовану ногу всередину.
3. Не нахиляйтеся до підлоги, щоб підняти речі — використовуйте спеціальні пристосування.
4. У положенні сидячи перебувайте не більше 30 хвилин, чергуйте з положенням лежачи.
5. Спіть на спині. Сон на боці допускається лише після консультації з лікарем.
6. Носіть компресійні панчохи протягом 6 тижнів, а при набряклості — до 10–12 тижнів.

6 тижнів – 3 місяці

1. Поступовий перехід із двох милиць на одну, потім на тростину.
2. Розширення обсягу рухів і фізичних вправ.
3. Через 3 місяці після огляду лікаря та контрольної рентгенограми деякі обмеження можуть бути зняті.

3–6 місяців і далі

1. Повне відновлення займає від 3 до 6 місяців.
2. Остаточна адаптація до протеза може тривати до року.
3. Повернення до керування автомобілем зазвичай можливе через 4–6 тижнів (за погодженням із лікарем).

Більшість пацієнтів повертаються до звичного життя, включно з помірними фізичними навантаженнями (ходьба, плавання, велосипед). Біг і стрибки, як правило, не рекомендуються.

Часті запитання

Чи дають групу інвалідності після заміни суглоба (Україна)?

Багато хто плутає причину та наслідок. Саме по собі наявність ендопротеза не робить людину інвалідом. У МСЕК критерії оцінюють порушення функції опори та руху після операції.

Якщо операція пройшла успішно і функція ноги відновлена, інвалідність не дають. III група може бути призначена тимчасово (на період реабілітації), при важких двобічних ураженнях або якщо пацієнту потрібне ревізійне ендопротезування (заміна старого, зношеного протеза) із втратою кісткової маси. II група — при виражених порушеннях рухливості або ускладненнях. I група призначається рідко, зазвичай при серйозних ускладненнях, що роблять пацієнта залежним від стороннього догляду.

Скільки важить ендопротез кульшового суглоба і чи не здаватиметься нога важкою?

Зруйнована головка стегна та частина ураженої кістки, які видаляє хірург, важать близько 500–600 грамів. Сучасний титановий імплант важить у середньому 400–500 грамів. Тобто після операції ваша нога стане навіть трохи легшою. І, звичайно, ви не відчуватимете, що у вас щось у нозі.

Чи потрібно міняти ендопротез через певний час?

Сучасні імпланти розраховані на 20–25 років і більше. У багатьох пацієнтів протез служить усе життя. Однак у деяких випадках може знадобитися ревізійне ендопротезування. Це повторна операція із заміни зношених або розхитаних компонентів.

Чи буду я дзвеніти під час проходження рамки в аеропорту?

Так, чутливі металодетектори в аеропортах реагують на титан і кобальт-хром. Після виписки ви отримуєте на руки виписку та паспорт імпланта (із серійними номерами компонентів). В аеропорту достатньо сказати співробітнику служби безпеки: «У мене ендопротез» («I have a hip replacement») і показати паспорт або шрам. Це стандартна світова практика, проблем не виникає.

Чи буду я відчувати метал у нозі?

Ні. Титанові та керамічні імпланти біосумісні й не спричиняють відчуття стороннього тіла. Ви не відчуватимете сам протез, а відчуватимете лише відсутність болю та відновлену рухливість.

Чи можна займатися сексом після ендопротезування?

Так, але з дотриманням запобіжних заходів, особливо в перші 3 місяці. Важливо уникати положень, які можуть призвести до надмірного згинання, приведення або ротації оперованої ноги. Обговоріть це питання зі своїм лікарем.

Скільки коштує ендопротезування?

Вартість складається з багатьох факторів: модель і виробник імпланта, складність операції, кваліфікація хірурга, умови перебування в стаціонарі. Точну вартість ви можете дізнатися на очній консультації після визначення всіх необхідних параметрів. Запишіться на прийом прямо зараз, і ви забудете про біль найближчим часом.

Чи можна замінити одразу два суглоби за одну операцію?

Так, це називається симультанним (двобічним) ендопротезуванням. Якщо у пацієнта діагностовано важкий двобічний коксартроз, він відносно молодий (зазвичай до 65 років), має нормальний індекс маси тіла та не страждає на тяжкі хронічні захворювання серця і судин, ми можемо замінити обидва суглоби під одним наркозом.

Переваг у такої операції кілька:

• один стрес для організму;
• один наркоз;
• один період реабілітації (хоча й трохи складніший у перші дні);
• швидке відновлення симетрії тіла.

Якщо ж є протипоказання до одночасної заміни, другу ногу оперують другим етапом через 3–6 місяців після першої.

Хочете дізнатися, чи потрібна вам операція? Не гадайте — довіртеся професіоналам.

Запишіться на консультацію до доктора Реп’єва Євгенія Юрійовича — ортопеда-травматолога, який багато років успішно проводить ендопротезування в Києві та Бучі.

Якщо у вас уже є свіжий знімок таза або МРТ — надішліть його нам у месенджер для дистанційної оцінки. Ви отримаєте експертний попередній висновок, а саме дізнаєтеся, чи є шанси на консервативну терапію, на якій стадії перебуває коксартроз/некроз і чи показане вам планове оперативне втручання.

А під час очного прийому в Києві або Бучі ви отримаєте повноцінну клінічну діагностику. На особистій консультації ми:

• оцінимо функцію вашого суглоба та проведемо клінічні тести;
• виконаємо цифрове рентген-планування (підбір розміру та конфігурації імпланта за вашими знімками);
• підберемо оптимальну пару тертя з урахуванням вашого віку, ваги та анатомії.

Залишилися питання щодо цін, термінів госпіталізації або підготовки до операції? Напишіть безпосередньо нам у Telegram, і ми оперативно надамо всю необхідну організаційну інформацію.

Не терпіть біль, коли сучасна медицина здатна повернути вам свободу руху за один день. Звертайтеся по кваліфіковану допомогу прямо зараз.

Джерела

• Hip replacement, https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/hip-replacement/about/pac-20385042(opens in new tab)
• Total Hip Replacement, https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-hip-replacement/(opens in new tab)
• Hip & Knee Surgery, https://my.clevelandclinic.org/florida/departments/orthopaedics-rheumatology/depts/orthopaedic-surgery/hip-and-knee-surgery#hip-resurfacing-tab(opens in new tab)
• Recovering from a hip replacement, https://www.nhs.uk/tests-and-treatments/hip-replacement/recovering-from-a-hip-replacement/(opens in new tab)
• Hip Replacement Surgery, https://www.niams.nih.gov/health-topics/hip-replacement-surgery(opens in new tab)
• Hip joint replacement — discharge, https://medlineplus.gov/patientinstructions/000171.htm(opens in new tab)