Перелом шейки бедра у пожилых: оперировать или лечить без операции?

Перелом шейки бедра у пожилых людей больше не является приговором. Да, это все также тяжелая травма, требующая быстрого реагирования, ввиду большого количества осложнений, к которым она ведет. Плюс важно понимать, что когда она происходит у людей старше 65–70 лет, то это не просто перелом, а комплексная системная проблема, обусловленная возрастной деградацией тканей, изменениями в кровообращении и гормональным фоном.

Но самое страшное как для самого пациента, так и для родственников, это выбор — соглашаться на операцию, которая кажется рискованной в таком возрасте, или обойтись без нее. Поэтому мы и подготовили эту статью, чтобы разобраться как в строении и функционале шейки бедра, так и в том, почему не стоит бояться операции.

Где находится шейка бедра: анатомия и ее специфика

Шейка бедренной кости — это узкая костная перемычка, соединяющая шаровидную головку бедра (которая вращается в вертлужной впадине таза) с массивным телом кости. Ее главная анатомическая особенность заключается в том, что она практически полностью находится внутри герметичной суставной капсулы.

Как влияет на шейку бедра отсутствие надкостницы?

В отличие от большинства других костей человеческого скелета (например, голени или предплечья), внутрисуставная часть шейки бедра лишена надкостницы — периоста. Надкостница — это плотная соединительнотканная оболочка, богатая кровеносными сосудами и камбиальными (ростковыми) клетками. Именно она обеспечивает формирование первичной костной мозоли при переломах. Поскольку на шейке бедра этой оболочки нет, по-другому происходит процесс сращения. Он может идти только за счет внутренних клеток костного мозга, что происходит крайне медленно. Кроме того, синовиальная жидкость, омывающая сустав, содержит ферменты, которые буквально растворяют сгустки крови (гематому), не давая образоваться каркасу для новой костной ткани.

Особенности кровоснабжения шейки бедра

Вторая особенность — специфика кровоснабжения. Кровеносные сосуды, питающие головку и шейку бедра (огибающие артерии), идут ретроградно — то есть снизу вверх, от основания шейки к суставной головке, пролегая в складках суставной капсулы.

При переломе со смещением эти тонкие артерии мгновенно натягиваются и разрываются. Головка бедра, лишившись питания, подвергается ишемии. Даже если хирургически идеально сопоставить отломки, восстановить разорванные микрососуды невозможно. Без кислорода и питательных веществ костная ткань головки начинает отмирать — развивается асептический (аваскулярный) некроз, который в конечном итоге приводит к полному разрушению сустава.

Системный остеопороз или почему кость ломается от падения с высоты собственного роста

Перелом при остеопорозе — это закономерный финал длительного скрытого процесса. Остеопороз характеризуется вымыванием кальция и разрушением белковой матрицы кости. Губчатое вещество внутри шейки бедра, которое в норме выглядит как плотная архитектурная решетка, способная выдерживать колоссальные нагрузки, у пожилого человека истончается и становится похожим на хрупкую пемзу.

Да, даже падение после того как пожилой человек просто споткнулся о ковер и упал на бок, может привести к перелому шейки. И виной этому остеопороз. Кость теряет свою упругость. Усугубляют ситуацию системные нарушения обмена веществ. Важно отметить, что остеопороз и деформации стопы тесно связаны. Возрастные изменения стопы меняют паттерн походки, делают ее неустойчивой, что многократно повышает риск падений в быту.

Классификация переломов по Garden и Pauwels: от вколоченных до субкапитальных

Для выбора тактики лечения используются две основные классификации:

• По линии излома (Pauwels). Чем вертикальнее проходит линия перелома по отношению к горизонтальной оси таза (угол больше 50–70 градусов), тем выше сила срезания (сдвига), и тем хуже прогнозы на самостоятельное сращение.
• По степени смещения (Garden):
  • Garden I — неполный или вколоченный перелом;
  • Garden II — полный перелом без смещения отломков;
  • Garden III — полный перелом с частичным смещением (сохранен контакт между отломками);
  • Garden IV — полное смещение отломков с разобщением суставных поверхностей и 100% разрывом сосудов.

При Garden I–II — кровоснабжение головки может частично сохраняться, и теоретически возможна фиксация, а при Garden III–IV риск некроза головки и несращения настолько высок, что фиксация часто не имеет смысла, и обсуждается эндопротезирование.

Вколоченный перелом шейки бедра: иллюзия благополучия и скрытые опасности

Вколоченный перелом шейки бедра — это, пожалуй, самый коварный сценарий развития событий. Из-за стертой клинической картины и отсутствия яркого болевого синдрома пациенты просто отказываются от обследования. Госпитализацию даже никто не рассматривает. Состояние списывают на обострение артроза, сильный ушиб или растяжение связок. В результате пациент тратит время и лишает себя возможности вовремя начать лечение.

Механизм вколачивания: как костные отломки внедряются друг в друга

При падении на область большого вертела (сбоку на бедро) вектор силы направлен строго по оси шейки. В результате пористая, ослабленная остеопорозом кость не ломается привычным образом. Отломки не расходятся, а внедряются друг в друга, вколачиваются — шейка в головку или головка в вертлужную впадину. Костные отломки плотно сцепляются друг с другом, создавая временную механическую стабильность.

Почему пациент может ходить и не чувствовать сильной боли?

Из-за того что вбитые друг в друга отломки частично сохраняют опорную функцию, вколоченный перелом шейки бедра часто не дает типичной деформации конечности.

Внешне конечность может выглядеть почти нормально, а пациент нередко способен опираться на ногу, доходить до туалета и даже не испытывать боли, достаточной для того, чтобы заподозрить перелом.

Боль притупляется за счет того, что надкостница (самая чувствительная к боли ткань) в этой зоне отсутствует, а капсула сустава не растягивается гематомой. Самые тревожные родственники и сами пострадавшие, которые думают, что травма возможна, находят в интернете обнадеживающую информацию, что “вколоченный перелом шейки бедра срастается сам”. Но этот миф смертельно опасен для пожилых людей и нужно понимать, что вы просто тратите драгоценное время.

Симптом “прилипшей пятки” и его отсутствие при вколоченном переломе шейки бедра

В травматологии существует маркер перелома бедра — симптом прилипшей пятки. Пациент, лежа на спине, не может самостоятельно оторвать прямую ногу от кровати. Пятка будто приклеена к простыне, хотя согнуть ногу в колене, скользя стопой по поверхности, он способен.

Однако при вколоченном переломе этот симптом может отсутствовать. Пациент сохраняет способность поднимать прямую ногу, что сбивает с толку даже врачей скорой помощи. Нужен рентгенологический снимок. Но есть и другие симптомы перелома бедренной кости, включая косвенные признаки, такие как боль в паху при легком поколачивании по пятке (осевая нагрузка).

Риск раскола и вторичного смещения: от невнимательности до инвалидности

Стабильность вколоченного перелома лишь бомба замедленного действия. Сцепление отломков крайне хрупкое. Остеопорозная кость не выдерживает постоянной микротравматизации при ходьбе или поворотах в кровати.

В любой момент — при попытке сесть на унитаз, резком повороте ночью или неосторожном подъеме — происходит “расколачивание”  или вторичное смещение. В этот момент пациент испытывает острую, резкую боль, нога мгновенно укорачивается и неестественно выворачивается наружу. Разорванные сосуды провоцируют ишемию головки, и щадящая операция (остеосинтез винтами) становится невозможной. Теперь требуется масштабное и более тяжелое протезирование сустава.

Перелом шейки бедра: оперировать или лечить консервативно?

Перед семьями пожилых пациентов часто встает мучительный выбор. С одной стороны — страх перед наркозом и хирургическим вмешательством в 80 или 90 лет. С другой — страх оставить близкого человека прикованным к постели. Выбор важно делать, посоветовавшись с врачом.

Срастается ли шейка бедра без операции?

Важно понимать, консервативное лечение перелома шейки бедра у пациентов старше 65-70 лет не приводит к костному сращению. Из-за отсутствия надкостницы, слабого кровотока и остеопороза костная мозоль просто не формируется.

Если лечить перелом шейки бедра без операции, в зоне излома образуется рубцовая ткань. Формируется так называемый “ложный сустав” (псевдоартроз или неоартроз). Кости больше не составляют единого целого, нога становится короче на 3–5 см, теряет стабильную опору. Пациент сможет передвигаться только на ходунках, испытывая хроническую боль, до конца жизни оставаясь глубоким инвалидом.

Консервативное лечение перелома — это лечение, направленное на спасение жизни больного от осложнений, но не на сращение кости.

Когда консервативное лечение единственный выбор

Современная анестезиология позволяет оперировать пациентов даже с кардиостимуляторами и после инфарктов. Поэтому перелом шейки бедра в 80 лет операция больше не является приговором. Однако существуют абсолютные противопоказания (группы ASA IV и V), когда риск умереть на операционном столе превышает 90%:

1. Острая фаза инфаркта миокарда или ишемического инсульта (первые 3-4 недели).
2. Терминальная стадия сердечной или почечной недостаточности (декомпенсация).
3. Тяжелые инфекционно-гнойные заболевания (сепсис).
4. Глубокая дотравматическая деменция или болезнь Альцгеймера в стадии, когда пациент лежачий, не контактирует с миром и не сможет выполнять элементарные инструкции реабилитолога.

Во всех остальных случаях, если у пациента 80 лет перелом шейки бедра, он подлежит хирургическому лечению.

Суть консервативного метода: деротационный сапожок, вытяжение и покой

Суть консервативного лечения не в гипсе на всю нижнюю часть тела (как делали 50 лет назад, убивая пациентов гиподинамией), а фиксация конечности и обезболивание. На ногу надевают специальный ортез — деротационный сапожок (сапожок из поливика или гипса с поперечной перекладиной). Его цель в том, чтобы не дать стопе выворачиваться наружу, чтобы отломки не терлись друг о друга, причиняя боль. Пациенту назначают сильные анальгетики и разрешают садиться в кровати (присаживаться) уже с первых дней, пренебрегая сращением ради профилактики пневмонии.

Протокол Fast-Track в хирургии: почему операция спасает жизнь

Современная ортопедия работает по протоколам ERAS (Ускоренное восстановление после хирургических вмешательств) или Fast-Track. Цель операции не просто восстановить анатомию, а немедленно поставить пациента на ноги.

Уже на следующий день после того, как выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава или остеосинтез, больного сажают в кровати, а на 2-3 день ставят на ходунки. Быстрая активизация запускает работу легких, кишечника и сосудов, сводя риск смертельных тромбозов и пневмоний практически к нулю. Операция в данном случае — это мощнейший реанимационный инструмент.

Операция или консервативное лечение: что лучше после перелома шейки

Смертельная опасность постельного режима и правила ухода за лежачим больным

Пожилые люди никогда не умирают от самого факта перелома кости. Никто не гибнет от того, что треснула шейка бедра. Причина летальности кроется в вынужденной иммобилизации. Поэтому ответ на вопрос, почему умирают при переломе шейки бедра, один — из-за осложнений постельного режима. То есть, если не лечить перелом шейки бедра, ослабленный пациент может отойти в иной мир в течение нескольких месяцев, которые будут проходить в мучении как для него, так и для всей семьи.

Четыре осложнения у лежачих больных: гипостатическая пневмония, ТЭЛА, пролежни и сепсис

Перелом шейки бедра последствия имеет фатальные, если пациент обездвижен. Четыре главных врага:

1. Гипостатическая (застойная) пневмония. В положении лежа диафрагма давит на легкие, экскурсия грудной клетки минимальна. Слизь застаивается в нижних долях, становится идеальной средой для бактерий. Пневмония развивается незаметно, без высокой температуры, и убивает пациента удушьем на 5–10 день.
2. ТЭЛА (Тромбоэмболия легочной артерии). Застой крови в венах голеней из-за отсутствия движения приводит к формированию тромбов. При первой же попытке перевернуть пациента тромб отрывается, летит в сердце и закупоривает легочную артерию. Смерть наступает мгновенно.
3. Пролежни. Нарушение микроциркуляции в местах давления (крестец, пятки, лопатки) приводит к омертвению тканей. У пожилых людей пролежни могут появиться уже через 12–24 часа неподвижности.
4. Сепсис. Инфицированные пролежни и пневмония неизбежно приводят к заражению крови, с которым истощенный иммунитет справиться не может.

Все эти осложнения основные причины смерти после перелома шейки бедра.

Как помочь лежачему больному?

Если операция невозможна, комнату пациента нужно адаптировать:

1. Функциональная медицинская кровать. Она позволяет поднимать изголовье на 45–60 градусов для кормления и дыхания.
2. Противопролежневый матрас. Обязателен с первого дня. Рекомендуется компрессорный ячеистый или баллонный матрас, который постоянно меняет давление в разных зонах, обеспечивая микромассаж кожи.
3. Валики и подушки. Подкладываются под икроножные мышцы так, чтобы пятки висели в воздухе и не касались постели.

Одна из главных ошибок родственников — жалость. Они боятся причинить боль и не переворачивают пациента. Запомните: поворачивать лежачего больного с боку на бок нужно каждые 1,5–2 часа, днем и ночью. Между коленями обязательно кладите мягкую подушку, чтобы ноги не перекрещивались. А правильно подобранное обезболивающее при переломе шейки бедра позволит делать это без мучений для больного. Подобрать адекватную схему анальгезии поможет ортопед-травматолог Репьев Е. Ю.

Дыхательная гимнастика и профилактика тромбообразования

Для профилактики пневмонии необходимо 4–6 раз в день проводить гимнастику. Самый простой и эффективный метод: налить в пластиковую бутылку воду, опустить туда трубочку для коктейлей и заставить пациента с силой выдувать воздух, чтобы вода бурлила. Это расправляет нижние сегменты легких. Также полезно надувать воздушные шарики.

Профилактика тромбозов включает два направления медикаментозное и механическое. Медикаментозное включает ежедневные инъекции низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин) в живот по назначению врача, механическое — круглосуточное ношение компрессионных чулок (2 класс компрессии) или тугое эластичное бинтование обеих ног от пальцев до паха.

Гигиена кожи, борьба с атонией кишечника и профилактика старческого делирия

Кожу необходимо дважды в день протирать камфорным спиртом или специальными лосьонами (без воды и мыла, которые сушат кожу). Атония кишечника (запоры) — огромная проблема лежачих больных. Диета должна состоять из протертых супов, чернослива, кефира; обязательно использование микроклизм.

Особое внимание — психике. Резкая смена обстановки, боль и интоксикация часто вызывают старческий делирий (психоз). Пациент перестает узнавать близких, срывает памперсы, кричит по ночам. Для профилактики в комнате всегда должен быть мягкий ночник, часы с крупным циферблатом, а родственники должны постоянно разговаривать с больным, напоминая ему, где он находится.

Виды хирургического лечения: от остеосинтеза до эндопротезирования

Если противопоказаний нет, хирург принимает решение об операции. Выбор методики зависит не столько от возраста по паспорту, сколько от биологического возраста (сохранности) пациента, уровня его активности до травмы и характера самого перелома.

Малоинвазивный остеосинтез винтами: когда кость можно скрепить

Остеосинтез — это сохранение собственного сустава пациента. Хирург делает небольшие разрезы, сопоставляет отломки и скручивает их тремя длинными титановыми (канюлированными) винтами.

1. Кому показано. Пациентам с плотной костной тканью, а также при четких вколоченных переломах без риска сосудистого некроза.
2. Плюсы. Малая кровопотеря, сохранение своей кости.
3. Минусы для пожилых. При тяжелом остеопорозе винты прорезают кость, как нож масло, фиксация ослабевает, и перелом не срастается.

Поэтому пациентам 75+ эту операцию делают редко.

Однополюсное эндопротезирование: щадящая операция для пациентов 75–85+ лет

Субкапитальный перелом шейки бедра (когда линия перелома проходит прямо под головкой) у пожилых пациентов сопровождается 100% гибелью головки. В таких случаях, а также если это перелом шейки бедра со смещением, показана замена сустава.

Однополюсное эндопротезирование (гемиартропластика) подразумевает замену только бедренной части (удаляется сломанная шейка и головка, вставляется титановая ножка с искусственной металлической головкой). Вертлужная впадина таза остается своей.

1. Кому показано. Ослабленным пациентам 75–85+ лет, которые до травмы мало выходили из дома (низкая функциональная активность). Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава переносится легче всего.
2. Преимущества. Операция длится всего 30–40 минут. Искусственная ножка крепится в кости специальным полимерным костным цементом, что дает немедленную стабильность. Сажать пациента можно уже вечером.

Тотальное эндопротезирование: выбор для активных пациентов

При тотальном эндопротезировании заменяется и бедренная кость (ножка с головкой), и вертлужная впадина таза (в нее вкручивается или впрессовывается искусственная чашка).

1. Кому показано. Пациентам 65–80 лет, которые до травмы вели активный образ жизни, работали, гуляли на дальние расстояния, а также пациентам с сопутствующим коксартрозом (износом сустава).
2. Преимущества. Протез шейки бедра и чашка обеспечивают идеальную биомеханику. Сустав служит 15–20 лет, пациент полностью забывает о травме и не испытывает боли при любой активности.

Спинальная анестезия у пожилых людей с сопутствующими патологиями

Родственникам больше не нужно бояться проведения операции пожилым людям под общим наркозом. 95% операций на шейке бедра проводятся под спинальной (эпидуральной) анестезией. Делается укол в поясницу тонкой иглой, и у пациента полностью отключается чувствительность ног. Человек находится в легком медикаментозном сне, дышит сам (без аппарата ИВЛ), его сердце и сосуды не испытывают токсической нагрузки. Спинальная анестезия снижает кровопотерю, блокирует стрессовые гормоны и в разы уменьшает риск послеоперационного тромбоза и пневмонии.

График реабилитации

Успех лечения на 50% зависит от хирургов и на 50% от упорства пациента и его родственников в послеоперационном периоде. Без правильной реабилитации даже самый дорогой протез не вернет человека к жизни.

Поэтапный календарь восстановления после операции и при консервативном лечении

Активизация после эндопротезирования:

1. День 1 (Реанимация/Палата). Пациент в сознании. Разрешено поворачиваться на здоровый бок (с валиком между ног). Дыхательная гимнастика. Вечером присаживание на кровати со спущенными ногами.
2. День 2-3. Первая попытка встать возле кровати под контролем реабилитолога, опираясь на ходунки-рамки. Разрешено наступать на оперированную ногу с дозировкой веса, определяемой врачом.
3. Неделя 1-3. Самостоятельное передвижение по палате и квартире на ходунках, походы в туалет.
4. Месяц 1,5-2. Переход с ходунков на костыли под локоть, затем — на трость. Возврат к бытовой самостоятельности (самостоятельно принимает душ, готовит еду).

Активизация при консервативном ведении (отказ от операции):

1. День 1–14. Строгое позиционирование. Повороты в кровати каждые 2 часа с деротационным сапожком. Интенсивная профилактика пролежней.
2. Неделя 2–3. При вколоченном переломе (строго после контрольного рентгена!) врач может разрешить медленно присаживаться в кровати.
3. Месяц 2–3. Высаживание с опущенными ногами. Попытки поставить пациента возле кровати на здоровую ногу (без опоры на больную), чтобы снизить гиподинамию.

Каждый час промедления при переломе бедра усугубляет прогноз. Если в больнице по месту жительства вам отказали в операции, ссылаясь на возраст, или вы сомневаетесь в диагнозе вколоченный перелом — получите независимое мнение эксперта.

Что делать прямо сейчас? Сфотографируйте рентгеновский снимок или диск КТ на светлом фоне окна и отправьте на Viber/Telegram доктору Репьеву Е.Ю. (ортопед Буча). Вы получите срочную и честную оценку оперирабельности случая с конкретным пациентом в течение 2 часов. Помните, возраст — не приговор!

Вызов травматолога на дом с портативным рентгеном в Буче, Ирпене, Гостомеле

Если транспортировка пациента затруднена, а рентген еще не сделан — доступен вызов травматолога на дом в Ирпене и Буче. Опытный травматолог Буча (а также ортопед буча и ортопед-травматолог буча), Репьев Евгений Юрьевич, приедет с портативным рентген-аппаратом, сделает снимок прямо у кровати пациента, наложит деротационный сапожок, распишет схему обезболивания и поможет организовать безопасную медицинскую эвакуацию в клинику для подготовки к операции, если таковая требуется.

Часто задаваемые вопросы

Как безопасно перевезти больного с переломом шейки бедра из дома в клинику?

Ни в коем случае не пытайтесь усадить пациента в легковую машину. Перевозка осуществляется только бригадой скорой медицинской помощи на жестких носилках, с предварительной фиксацией ноги (шина Дитерихса или лестничная шина) и качественным внутривенным обезболиванием.

Существует ли предельный возраст для операции на шейке бедра (например, если пациенту 90 лет и больше)?

Сегодня возраст в паспорте больше не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Главный критерий для хирурга и анестезиолога — это биологический возраст и уровень активности пациента до падения. Если в 90 лет человек находился в ясном сознании, мог сам дойти до кухни или туалета, операция (как правило, это малотравматичное однополюсное эндопротезирование под спинальной анестезией) не просто возможна, а необходима. Отказ от операции в этом возрасте практически гарантированно приводит к быстрой гибели от пневмонии или тромбоза на фоне постельного режима.

В какие сроки необходимо сделать операцию после перелома шейки бедра? Существует ли оптимальное окно?

Да, лучше всего проводить операцию в первые 24–48 часов после травмы. Это так называемое окно быстрого пути. Если успеть прооперировать и посадить больного в этот срок, риск развития смертельных легочных осложнений и пролежней снижается в разы. Кроме того, быстрая ликвидация боли защищает нервную систему пожилого человека от развития тяжелого послеоперационного психоза (делирия).

Что делать, если после травмы или операции у бабушки начались галлюцинации (делирий)?

Это реакция изношенной нервной системы на боль, токсины распадающихся тканей и непривычную обстановку. Не стоит спорить, ругать и указывать на сумасшествие. Лучше вызовите врача. Он назначит легкие седативные и нейролептики. По мере восстановления мобильности психика придет в норму.

Как ухаживать за швом после выписки?

Шов обрабатывается раствором бетадина (йода) или хлоргексидином 1 раз в 2 дня, сверху наклеивается стерильный дышащий пластырь. Запрещено мочить рану до полного снятия швов (12-14 день).

Когда после замены тазобедренного сустава можно будет переворачиваться и спать на боку?

Переворачиваться на здоровый бок разрешается (и даже рекомендуется для профилактики пролежней) уже в первые сутки после операции. Главное правило: при повороте между коленями и голенями обязательно должна лежать плотная подушка или валик, чтобы оперированная нога не провисала и не перекрещивалась со здоровой — это защитит протез от вывиха. А вот ложиться спать на оперированный бок обычно не рекомендуется в течение первых 4–6 недель. Нужно дождаться полного заживления хирургической раны, восстановления мышечного каркаса и срастания капсулы сустава.

Источники

1. Hip fracture: management, https://www.nice.org.uk/guidance/cg124(opens in new tab)
2. Management of Hip Fractures in the Elderly: Evidence-Based Clinical Practice Guideline, https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hip-fractures-elderly-clinical-practice-guideline-4-24-19—2.pdf(opens in new tab)
3. Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults, https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001706.pub4/full(opens in new tab)
4. Hip fracture — Diagnosis and treatment, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hip-fracture/diagnosis-treatment/drc-20373472(opens in new tab)
5. Falls: prevention and management, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls(opens in new tab)
6. Operative and non-operative management of people with hip fracture: a modified-Delphi study,https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020138326006078(opens in new tab)
7. Fragility Fracture Network. Operative and non-operative management of hip fracture: international consensus,https://fragilityfracturenetwork.org/operative-and-non-operative-management-of-people-with-hip-fracture-a-modified-delphi-study-to-develop-an-international-consensus/(opens in new tab)
8. Клінічна настанова «Переломи стегна та шийки стегнової кістки»  https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/en/v0521282-06#Text(opens in new tab)
9. Клінічна настанова «Профілактика і лікування пролежнів» (00292), https://ru.scribd.com/document/911368372/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B6%D0%BD%D1%96(opens in new tab)