Перелом шийки стегна у літніх людей: оперувати чи лікувати без операції?

Перелом шийки стегна у літніх людей більше не є вироком. Так, це все така ж важка травма, що потребує швидкого реагування через велику кількість ускладнень, до яких вона призводить. Крім того, важливо розуміти, що коли вона трапляється у людей віком понад 65–70 років, це не просто перелом, а комплексна системна проблема, зумовлена віковою деградацією тканин, змінами в кровообігу та гормональним фоном.

Але найстрашніше як для самого пацієнта, так і для родичів — це вибір: погоджуватися на операцію, яка здається ризикованою в такому віці, чи обійтися без неї. Тому ми й підготували цю статтю, щоб розібратися як у будові та функціях шийки стегна, так і в тому, чому не варто боятися операції.

Де знаходиться шийка стегна: анатомія та її специфіка

Шийка стегнової кістки — це вузька кісткова перемичка, що з’єднує кулясту головку стегна (яка обертається в кульшовій западині таза) з масивним тілом кістки. Її головна анатомічна особливість полягає в тому, що вона практично повністю розташована всередині герметичної суглобової капсули.

Як впливає на шийку стегна відсутність окістя?

На відміну від більшості інших кісток людського скелета (наприклад, гомілки чи передпліччя), внутрішньосуглобова частина шийки стегна позбавлена окістя — періоста. Окістя — це щільна сполучнотканинна оболонка, багата на кровоносні судини та камбіальні (росткові) клітини. Саме вона забезпечує формування первинної кісткової мозолі при переломах. Оскільки на шийці стегна цієї оболонки немає, процес зрощення відбувається по-іншому. Він може йти лише за рахунок внутрішніх клітин кісткового мозку, що відбувається вкрай повільно. Крім того, синовіальна рідина, яка омиває суглоб, містить ферменти, що буквально розчиняють згустки крові (гематому), не даючи утворитися каркасу для нової кісткової тканини.

Особливості кровопостачання шийки стегна

Друга особливість — специфіка кровопостачання. Кровоносні судини, що живлять головку та шийку стегна (огинальні артерії), йдуть ретроградно — тобто знизу вгору, від основи шийки до суглобової головки, пролягаючи в складках суглобової капсули.

При переломі зі зміщенням ці тонкі артерії миттєво натягуються та розриваються. Головка стегна, позбавлена живлення, зазнає ішемії. Навіть якщо хірургічно ідеально зіставити уламки, відновити розірвані мікросудини неможливо. Без кисню та поживних речовин кісткова тканина головки починає відмирати — розвивається асептичний (аваскулярний) некроз, який зрештою призводить до повного руйнування суглоба.

Системний остеопороз, або чому кістка ламається від падіння з висоти власного зросту

Перелом при остеопорозі — це закономірний фінал тривалого прихованого процесу. Остеопороз характеризується вимиванням кальцію та руйнуванням білкового матриксу кістки. Губчаста речовина всередині шийки стегна, яка в нормі виглядає як щільна архітектурна решітка, здатна витримувати колосальні навантаження, у літньої людини стоншується й стає схожою на крихку пемзу.

Так, навіть падіння, коли літня людина просто перечепилася через килим і впала на бік, може призвести до перелому шийки. І причина цього — остеопороз. Кістка втрачає пружність. Ситуацію ускладнюють системні порушення обміну речовин. Важливо зазначити, що остеопороз і деформації стопи тісно пов’язані. Вікові зміни стопи змінюють патерн ходи, роблять її нестійкою, що багаторазово підвищує ризик падінь у побуті.

Класифікація переломів за Garden і Pauwels: від вклинених до субкапітальних

Для вибору тактики лікування використовують дві основні класифікації:

• За лінією зламу (Pauwels). Чим вертикальніше проходить лінія перелому відносно горизонтальної осі таза (кут понад 50–70 градусів), тим більша сила зрізування (зсуву) і тим гірші прогнози на самостійне зрощення.
• За ступенем зміщення (Garden):
  • Garden I — неповний або вклинений перелом;
  • Garden II — повний перелом без зміщення уламків;
  • Garden III — повний перелом із частковим зміщенням (збережено контакт між уламками);
  • Garden IV — повне зміщення уламків із роз’єднанням суглобових поверхонь і 100% розривом судин.

При Garden I–II кровопостачання головки може частково зберігатися, і теоретично можлива фіксація, а при Garden III–IV ризик некрозу головки та незрощення настільки високий, що фіксація часто не має сенсу, і обговорюється ендопротезування.

Вклинений перелом шийки стегна: ілюзія благополуччя та приховані небезпеки

Вклинений перелом шийки стегна — це, мабуть, найпідступніший сценарій розвитку подій. Через стерту клінічну картину та відсутність яскравого больового синдрому пацієнти просто відмовляються від обстеження. Госпіталізацію навіть ніхто не розглядає. Стан списують на загострення артрозу, сильний забій чи розтягнення зв’язок. У результаті пацієнт марнує час і позбавляє себе можливості вчасно почати лікування.

Механізм вклинення: як кісткові уламки впроваджуються один в одного

При падінні на ділянку великого рожена (збоку на стегно) вектор сили спрямований строго по осі шийки. У результаті пориста, ослаблена остеопорозом кістка не ламається звичним чином. Уламки не розходяться, а впроваджуються один в одного, вклинюються — шийка в головку або головка в кульшову западину. Кісткові уламки щільно зчіплюються між собою, створюючи тимчасову механічну стабільність.

Чому пацієнт може ходити й не відчувати сильного болю?

Через те, що вклинені один в одного уламки частково зберігають опорну функцію, вклинений перелом шийки стегна часто не дає типової деформації кінцівки.

Зовні кінцівка може виглядати майже нормально, а пацієнт нерідко здатен спиратися на ногу, доходити до туалету й навіть не відчувати болю, достатнього для того, щоб запідозрити перелом.

Біль притуплюється через те, що окістя (найчутливіша до болю тканина) в цій зоні відсутнє, а капсула суглоба не розтягується гематомою. Найтривожніші родичі та самі постраждалі, які думають, що травма можлива, знаходять в інтернеті обнадійливу інформацію, що «вклинений перелом шийки стегна зростається сам». Але цей міф смертельно небезпечний для літніх людей, і потрібно розуміти, що ви просто марнуєте дорогоцінний час.

Симптом «прилиплої п’яти» та його відсутність при вклиненому переломі шийки стегна

У травматології існує маркер перелому стегна — симптом прилиплої п’яти. Пацієнт, лежачи на спині, не може самостійно відірвати пряму ногу від ліжка. П’ята ніби приклеєна до простирадла, хоча зігнути ногу в коліні, ковзаючи стопою по поверхні, він здатен.

Однак при вклиненому переломі цей симптом може бути відсутнім. Пацієнт зберігає здатність піднімати пряму ногу, що збиває з пантелику навіть лікарів швидкої допомоги. Потрібен рентгенологічний знімок. Але є й інші симптоми перелому стегнової кістки, зокрема непрямі ознаки, такі як біль у паху при легкому постукуванні по п’яті (осьове навантаження).

Ризик розклинення та вторинного зміщення: від неуважності до інвалідності

Стабільність вклиненого перелому — лише бомба уповільненої дії. Зчеплення уламків вкрай крихке. Остеопорозна кістка не витримує постійної мікротравматизації під час ходьби чи поворотів у ліжку.

У будь-який момент — при спробі сісти на унітаз, різкому повороті вночі чи необережному підйомі — відбувається «розклинення» або вторинне зміщення. У цей момент пацієнт відчуває гострий, різкий біль, нога миттєво вкорочується й неприродно вивертається назовні. Розірвані судини провокують ішемію головки, і щадна операція (остеосинтез гвинтами) стає неможливою. Тепер потрібне масштабне та тяжче протезування суглоба.

Перелом шийки стегна: оперувати чи лікувати консервативно?

Перед сім’ями літніх пацієнтів часто постає мучливий вибір. З одного боку — страх перед наркозом і хірургічним втручанням у 80 чи 90 років. З другого — страх залишити близьку людину прикутою до ліжка. Вибір важливо робити, порадившись із лікарем.

Чи зростається шийка стегна без операції?

Важливо розуміти: консервативне лікування перелому шийки стегна у пацієнтів віком понад 65–70 років не призводить до кісткового зрощення. Через відсутність окістя, слабкий кровотік і остеопороз кісткова мозоль просто не формується.

Якщо лікувати перелом шийки стегна без операції, у зоні зламу утворюється рубцева тканина. Формується так званий «хибний суглоб» (псевдоартроз або неоартроз). Кістки більше не становлять єдиного цілого, нога стає коротшою на 3–5 см, втрачає стабільну опору. Пацієнт зможе пересуватися лише на ходунках, відчуваючи хронічний біль, і до кінця життя залишатиметься глибоким інвалідом.

Консервативне лікування перелому — це лікування, спрямоване на порятунок життя хворого від ускладнень, але не на зрощення кістки.

Коли консервативне лікування — єдиний вибір

Сучасна анестезіологія дозволяє оперувати пацієнтів навіть із кардіостимуляторами та після інфарктів. Тому перелом шийки стегна у 80 років — операція більше не є вироком. Проте існують абсолютні протипоказання (групи ASA IV і V), коли ризик померти на операційному столі перевищує 90%:

1. Гостра фаза інфаркту міокарда або ішемічного інсульту (перші 3–4 тижні).
2. Термінальна стадія серцевої або ниркової недостатності (декомпенсація).
3. Тяжкі інфекційно-гнійні захворювання (сепсис).
4. Глибока дотравматична деменція або хвороба Альцгеймера на стадії, коли пацієнт лежачий, не контактує зі світом і не зможе виконувати елементарні інструкції реабілітолога.

В усіх інших випадках, якщо у пацієнта 80 років перелом шийки стегна, він підлягає хірургічному лікуванню.

Суть консервативного методу: деротаційний чобіток, витягнення та спокій

Суть консервативного лікування не в гіпсі на всю нижню частину тіла (як робили 50 років тому, вбиваючи пацієнтів гіподинамією), а в фіксації кінцівки та знеболенні. На ногу вдягають спеціальний ортез — деротаційний чобіток (чобіток із полімеру або гіпсу з поперечною перекладиною). Його мета — не дати стопі вивертатися назовні, щоб уламки не терлися один об одного, завдаючи болю. Пацієнту призначають сильні анальгетики та дозволяють сідати в ліжку (присідати) вже з перших днів, жертвуючи зрощенням заради профілактики пневмонії.

Протокол Fast-Track у хірургії: чому операція рятує життя

Сучасна ортопедія працює за протоколами ERAS (Прискорене відновлення після хірургічних втручань) або Fast-Track. Мета операції — не просто відновити анатомію, а негайно поставити пацієнта на ноги.

Уже наступного дня після того, як виконано тотальне ендопротезування кульшового суглоба або остеосинтез, хворого садять у ліжку, а на 2–3 день ставлять на ходунки. Швидка активізація запускає роботу легенів, кишківника та судин, зводячи ризик смертельних тромбозів і пневмоній практично до нуля. Операція в цьому випадку — це потужний реанімаційний інструмент.

Операція чи консервативне лікування: що краще після перелому шийки

Смертельна небезпека постільного режиму та правила догляду за лежачим хворим

Літні люди ніколи не помирають від самого факту перелому кістки. Ніхто не гине від того, що тріснула шийка стегна. Причина летальності криється у вимушеній іммобілізації. Тому відповідь на запитання, чому помирають при переломі шийки стегна, одна — через ускладнення постільного режиму. Тобто якщо не лікувати перелом шийки стегна, ослаблений пацієнт може піти з життя протягом кількох місяців, які минатимуть у стражданнях як для нього, так і для всієї родини.

Чотири ускладнення у лежачих хворих: гіпостатична пневмонія, ТЕЛА, пролежні та сепсис

Наслідки перелому шийки стегна фатальні, якщо пацієнт знерухомлений. Чотири головні вороги:

1. Гіпостатична (застійна) пневмонія. У положенні лежачи діафрагма тисне на легені, екскурсія грудної клітки мінімальна. Слиз застоюється в нижніх частках, стає ідеальним середовищем для бактерій. Пневмонія розвивається непомітно, без високої температури, і вбиває пацієнта задухою на 5–10 день.
2. ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії). Застій крові у венах гомілок через відсутність руху призводить до утворення тромбів. При першій же спробі перевернути пацієнта тромб відривається, летить до серця й закупорює легеневу артерію. Смерть настає миттєво.
3. Пролежні. Порушення мікроциркуляції в місцях тиску (крижі, п’яти, лопатки) призводить до омертвіння тканин. У літніх людей пролежні можуть з’явитися вже через 12–24 години нерухомості.
4. Сепсис. Інфіковані пролежні та пневмонія неминуче призводять до зараження крові, з яким виснажений імунітет впоратися не може.

Усі ці ускладнення — основні причини смерті після перелому шийки стегна.

Як допомогти лежачому хворому?

Якщо операція неможлива, кімнату пацієнта потрібно адаптувати:

1. Функціональне медичне ліжко. Воно дозволяє піднімати узголів’я на 45–60 градусів для годування та дихання.
2. Протипролежневий матрац. Обов’язковий з першого дня. Рекомендується компресорний комірковий або балонний матрац, який постійно змінює тиск у різних зонах, забезпечуючи мікромасаж шкіри.
3. Валики та подушки. Підкладаються під литкові м’язи так, щоб п’яти висіли в повітрі й не торкалися постелі.

Одна з головних помилок родичів — жалість. Вони бояться завдати болю й не перевертають пацієнта. Запам’ятайте: повертати лежачого хворого з боку на бік потрібно кожні 1,5–2 години, вдень і вночі. Між колінами обов’язково кладіть м’яку подушку, щоб ноги не схрещувалися. А правильно підібрані знеболювальні при переломі шийки стегна дозволять робити це без страждань для хворого. Підібрати адекватну схему анальгезії допоможе ортопед-травматолог Рєп’єв Є. Ю.

Дихальна гімнастика та профілактика тромбоутворення

Для профілактики пневмонії необхідно 4–6 разів на день проводити гімнастику. Найпростіший і найефективніший метод: налити в пластикову пляшку воду, опустити туди трубочку для коктейлю й змусити пацієнта з силою видувати повітря, щоб вода булькала. Це розправляє нижні сегменти легенів. Також корисно надувати повітряні кульки.

Профілактика тромбозів включає два напрями — медикаментозний і механічний. Медикаментозний передбачає щоденні ін’єкції низькомолекулярних гепаринів (еноксапарин) у живіт за призначенням лікаря, механічний — цілодобове носіння компресійних панчіх (2 клас компресії) або туге еластичне бинтування обох ніг від пальців до паху.

Гігієна шкіри, боротьба з атонією кишківника та профілактика старечого делірію

Шкіру необхідно двічі на день протирати камфорним спиртом або спеціальними лосьйонами (без води та мила, які сушать шкіру). Атонія кишківника (запори) — величезна проблема лежачих хворих. Дієта має складатися з протертих супів, чорносливу, кефіру; обов’язкове використання мікроклізм.

Особливу увагу слід приділити психіці. Різка зміна обстановки, біль та інтоксикація часто викликають старечий делірій (психоз). Пацієнт перестає впізнавати близьких, зриває підгузки, кричить уночі. Для профілактики в кімнаті завжди має бути м’який нічник, годинник із великим циферблатом, а родичі повинні постійно розмовляти з хворим, нагадуючи йому, де він перебуває.

Види хірургічного лікування: від остеосинтезу до ендопротезування

Якщо протипоказань немає, хірург ухвалює рішення про операцію. Вибір методики залежить не стільки від віку за паспортом, скільки від біологічного віку (збереженості) пацієнта, рівня його активності до травми та характеру самого перелому.

Малоінвазивний остеосинтез гвинтами: коли кістку можна скріпити

Остеосинтез — це збереження власного суглоба пацієнта. Хірург робить невеликі розрізи, зіставляє уламки та скручує їх трьома довгими титановими (канюльованими) гвинтами.

1. Кому показано. Пацієнтам зі щільною кістковою тканиною, а також при чітких вклинених переломах без ризику судинного некрозу.
2. Плюси. Мала крововтрата, збереження власної кістки.
3. Мінуси для літніх. При тяжкому остеопорозі гвинти прорізають кістку, як ніж масло, фіксація слабшає, і перелом не зростається.

Тому пацієнтам 75+ цю операцію роблять рідко.

Однополюсне ендопротезування: щадна операція для пацієнтів 75–85+ років

Субкапітальний перелом шийки стегна (коли лінія перелому проходить прямо під головкою) у літніх пацієнтів супроводжується 100% загибеллю головки. У таких випадках, а також якщо це перелом шийки стегна зі зміщенням, показана заміна суглоба.

Однополюсне ендопротезування (геміартропластика) передбачає заміну лише стегнової частини (видаляється зламана шийка та головка, вставляється титанова ніжка зі штучною металевою головкою). Кульшова западина таза залишається власною.

1. Кому показано. Ослабленим пацієнтам 75–85+ років, які до травми мало виходили з дому (низька функціональна активність). Однополюсне ендопротезування кульшового суглоба переноситься найлегше.
2. Переваги. Операція триває лише 30–40 хвилин. Штучна ніжка кріпиться в кістці спеціальним полімерним кістковим цементом, що дає негайну стабільність. Садити пацієнта можна вже ввечері.

Тотальне ендопротезування: вибір для активних пацієнтів

При тотальному ендопротезуванні замінюється і стегнова кістка (ніжка з головкою), і кульшова западина таза (в неї вкручується або впресовується штучна чашка).

1. Кому показано. Пацієнтам 65–80 років, які до травми вели активний спосіб життя, працювали, гуляли на далекі відстані, а також пацієнтам із супутнім коксартрозом (зносом суглоба).
2. Переваги. Протез шийки стегна та чашка забезпечують ідеальну біомеханіку. Суглоб служить 15–20 років, пацієнт повністю забуває про травму й не відчуває болю при будь-якій активності.

Спінальна анестезія у літніх людей із супутніми патологіями

Родичам більше не потрібно боятися проведення операції літнім людям під загальним наркозом. 95% операцій на шийці стегна проводяться під спінальною (епідуральною) анестезією. Роблять укол у поперек тонкою голкою, і в пацієнта повністю вимикається чутливість ніг. Людина перебуває в легкому медикаментозному сні, дихає сама (без апарата ШВЛ), її серце та судини не зазнають токсичного навантаження. Спінальна анестезія знижує крововтрату, блокує стресові гормони та в рази зменшує ризик післяопераційного тромбозу й пневмонії.

Графік реабілітації

Успіх лікування на 50% залежить від хірургів і на 50% від наполегливості пацієнта та його родичів у післяопераційному періоді. Без правильної реабілітації навіть найдорожчий протез не поверне людину до життя.

Поетапний календар відновлення після операції та при консервативному лікуванні

Активізація після ендопротезування:

1. День 1 (Реанімація/Палата). Пацієнт у свідомості. Дозволено повертатися на здоровий бік (з валиком між ногами). Дихальна гімнастика. Ввечері присідання на ліжку зі спущеними ногами.
2. День 2–3. Перша спроба встати біля ліжка під контролем реабілітолога, спираючись на ходунки-рамки. Дозволено наступати на оперовану ногу з дозуванням ваги, яке визначає лікар.
3. Тиждень 1–3. Самостійне пересування по палаті та квартирі на ходунках, походи в туалет.
4. Місяць 1,5–2. Перехід із ходунків на милиці під лікоть, потім — на тростину. Повернення до побутової самостійності (самостійно приймає душ, готує їжу).

Активізація при консервативному веденні (відмова від операції):

1. День 1–14. Суворе позиціонування. Повороти в ліжку кожні 2 години з деротаційним чобітком. Інтенсивна профілактика пролежнів.
2. Тиждень 2–3. При вклиненому переломі (строго після контрольного рентгена!) лікар може дозволити повільно присідати в ліжку.
3. Місяць 2–3. Висаджування зі спущеними ногами. Спроби поставити пацієнта біля ліжка на здорову ногу (без опори на хвору), щоб знизити гіподинамію.

Кожна година зволікання при переломі стегна погіршує прогноз. Якщо в лікарні за місцем проживання вам відмовили в операції, посилаючись на вік, або ви сумніваєтеся в діагнозі «вклинений перелом» — отримайте незалежну думку експерта.

Що робити просто зараз? Сфотографуйте рентгенівський знімок або диск КТ на світлому тлі вікна та надішліть у Viber/Telegram доктору Рєп’єву Є. Ю. (ортопед, Буча). Ви отримаєте термінову та чесну оцінку операбельності випадку з конкретним пацієнтом протягом 2 годин. Пам’ятайте: вік — не вирок!

Виклик травматолога додому з портативним рентгеном у Бучі, Ірпені, Гостомелі

Якщо транспортування пацієнта утруднене, а рентген ще не зроблено — доступний виклик травматолога додому в Ірпені та Бучі. Досвідчений травматолог у Бучі (а також ортопед Буча та ортопед-травматолог Буча), Рєп’єв Євген Юрійович, приїде з портативним рентген-апаратом, зробить знімок прямо біля ліжка пацієнта, накладе деротаційний чобіток, розпише схему знеболення та допоможе організувати безпечну медичну евакуацію до клініки для підготовки до операції, якщо вона потрібна.

Часті запитання

Як безпечно перевезти хворого з переломом шийки стегна з дому до клініки?

Ні в якому разі не намагайтеся посадити пацієнта в легковий автомобіль. Перевезення здійснюється лише бригадою швидкої медичної допомоги на жорстких ношах, із попередньою фіксацією ноги (шина Дітеріхса або драбинчаста шина) та якісним внутрішньовенним знеболенням.

Чи існує граничний вік для операції на шийці стегна (наприклад, якщо пацієнту 90 років і більше)?

Сьогодні вік у паспорті більше не є протипоказанням до хірургічного втручання. Головний критерій для хірурга й анестезіолога — це біологічний вік і рівень активності пацієнта до падіння. Якщо у 90 років людина перебувала при ясній свідомості, могла сама дійти до кухні чи туалету, операція (як правило, це малотравматичне однополюсне ендопротезування під спінальною анестезією) не просто можлива, а необхідна. Відмова від операції в цьому віці практично гарантовано призводить до швидкої загибелі від пневмонії або тромбозу на тлі постільного режиму.

У які терміни необхідно зробити операцію після перелому шийки стегна? Чи існує оптимальне вікно?

Так, найкраще проводити операцію в перші 24–48 годин після травми. Це так зване вікно швидкого шляху. Якщо встигнути прооперувати й посадити хворого в цей термін, ризик розвитку смертельних легеневих ускладнень і пролежнів знижується в рази. Крім того, швидка ліквідація болю захищає нервову систему літньої людини від розвитку тяжкого післяопераційного психозу (делірію).

Що робити, якщо після травми чи операції в бабусі почалися галюцинації (делірій)?

Це реакція зношеної нервової системи на біль, токсини тканин, що розпадаються, та незвичну обстановку. Не варто сперечатися, сварити й вказувати на божевілля. Краще викличте лікаря. Він призначить легкі седативні та нейролептики. У міру відновлення мобільності психіка прийде в норму.

Як доглядати за швом після виписки?

Шов обробляється розчином бетадину (йоду) або хлоргексидином 1 раз на 2 дні, зверху наклеюється стерильний пластир, що дихає. Заборонено мочити рану до повного зняття швів (12–14 день).

Коли після заміни кульшового суглоба можна буде перевертатися й спати на боці?

Перевертатися на здоровий бік дозволяється (і навіть рекомендується для профілактики пролежнів) уже в першу добу після операції. Головне правило: при повороті між колінами та гомілками обов’язково має лежати щільна подушка або валик, щоб оперована нога не провисала й не перехрещувалася зі здоровою — це захистить протез від вивиху. А ось лягати спати на оперований бік зазвичай не рекомендується протягом перших 4–6 тижнів. Потрібно дочекатися повного загоєння хірургічної рани, відновлення м’язового каркаса та зрощення капсули суглоба.

Джерела

1. Hip fracture: management, https://www.nice.org.uk/guidance/cg124(opens in new tab)
2. Management of Hip Fractures in the Elderly: Evidence-Based Clinical Practice Guideline, https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hip-fractures-elderly-clinical-practice-guideline-4-24-19–2.pdf(opens in new tab)
3. Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults, https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001706.pub4/full(opens in new tab)
4. Hip fracture – Diagnosis and treatment, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hip-fracture/diagnosis-treatment/drc-20373472(opens in new tab)
5. Falls: prevention and management, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls(opens in new tab)
6. Operative and non-operative management of people with hip fracture: a modified-Delphi study,https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020138326006078(opens in new tab)
7. Fragility Fracture Network. Operative and non-operative management of hip fracture: international consensus,https://fragilityfracturenetwork.org/operative-and-non-operative-management-of-people-with-hip-fracture-a-modified-delphi-study-to-develop-an-international-consensus/(opens in new tab)
8. Клінічна настанова «Переломи стегна та шийки стегнової кістки» https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/en/v0521282-06#Text(opens in new tab)
9. Клінічна настанова «Профілактика і лікування пролежнів» (00292), https://ru.scribd.com/document/911368372/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B6%D0%BD%D1%96(opens in new tab)